看護師お悩み相談室

私は中規模病院の中の急性期病棟で働いています。
私の病院では看護師全体が看護記録（SOAP）の書き方を間違っている気がしてなりません。私が学生時代に勉強したSOAPとは全く異なっています。
看護問題に全く沿っていませんが、SOAPを使って看護記録をしています。これは正しいのでしょうか？

S) 患者の訴え 主観的
O) 全身状態の全てを一気に記載
A) 書かないことが多い
P) 清拭 陰部洗浄 更衣 オムツ交換 軟膏処置

このような記録はおかしくないのでしょうか？
P)に看護師が実施した処置を書いています。
看護問題に対しての観察、アセスメント、計画ではなくなっています。

職場の先輩何人かに相談しても、先輩も「看護計画に沿ってないからおかしいよね。でもみんなこう書いてるから。」と言われるだけでした。
参考書やネットで調べれば調べる程わからなくなってしまいました。
このような看護記録の仕方をしている病院は他にあるのでしょうか？

職場のみんなが変だと分かっているのに直していないだけですよ。
先輩ではなくて、看護記録委員に言って、委員会の議題に出してもらって、病院全体で変えていくしか方法がないです。

同じ病院内の別の病棟にも聞いてみるとか、院内の記録に関する委員に聞いてみた方がいいです。

どこかで始めた方式が本になったり学会発表されて流行り出すと、
「うちの病院でも取り入れよう、誰か研修いってきて」「講師を呼んで学習会しよう」
となって、取り入れていくもんです。
私も研修いって教える側になったみですが、急性期には向かないと思いつつやってました。
POS PONR フォーカスチャーティング等、私がいた１０年間でもいろいろ変わりました。
流行を追ってるだけに感じます。
そして、微妙に都合のいいように各病院が変えちゃうんですよね、
主さんの病棟ではそれが便利でやってるのかしら、便利そうにはみえない。
自分が学習したことが正しいとは思ってないけど、
転職して看護記録みると、なんちゃってSOAP結構ありますが、
暢気なパート勤務の道を進んでるんで、そこのやり方を倣ってます。

私が以前働いていた病院では看護計画に沿ってＳＯＡＰを書いていました。なかなかＡが書けないこともありましたが、それでも考えてとりあえず書くことが大切だと教わっていたのでみんなそういう意識で（介護士の方も）書いていました。
でも今の病院は忙しいことを理由にＡはほぼ書きません。書いている人をほとんど見ませんが他の病院から来た人はきちんと書いています。
私は最近の記録ってアセスメントを書かなくてもよくなったのかと思ったほどです。
もっと良くした方がいいのではないかと思うことでも口に出すと『忙しいのにできるわけがない」と言わんばかりの目で見られます。
あさんの病院と変わらないかもしれません。とりあえず自分はきちんとやっていこうと思うしかなかなって思います。ちょっと虚しいですけどね。