看護師お悩み相談室

現在病棟ではsoap記録で記載していますが、soap記録とは、看護計画を立案し、その問題点に基づいた記載という認識しています。ここで疑問ですが、看護計画を入院したばかりで立案していない状態や、急変して看護計画にないないようを記載する場合は経時記録で記載した方がよろしいのでしょうか？それとも問題点に関係なくsoap記載した方がよろしいのでしょうか？記録委員会になったばかりで今年記録の見直しをしています。参考に色々話をききたいです。

入院時は24時間以内にプランの立案してます。
soapは問題点に沿ったもので、一時的な急変はT（テンポラリー）になり、急変対応にそった時系列で記録します。急変し、状態が変わればプランは変更または中止となります。
変更はプラン介入方法やモニタリングする数値、声かけや看護ケアの修正のもの、中止は全くプラン介入レベルではなくなったため、中止し、新たな状態にそった介入のプランを立案します。

看護プランの評価は病院にてまちまちですが、本来プラン立案者やプライマリーナースまたはチーズナースがプラン介入によりその変化を期待する日にちにしていたり、約一週間前後の日にちに設定し、行います。

もし、テンポラリーの状態が続いた皮膚トラブルや言動などは、二日目、三日目にはプラン立案し、看護介入としていました。
テンポラリーに対する考え方や書き方などは施設によって違うので、まずは病院のマニュアルがどうなっているのか熟読された方がいいかとおもいます。