看護師お悩み相談室

COPDの患者さんの最期で、よかったと思えるケースにあたったことがありません。
ガン以外の不治の病では、最期の治療をどうするか意思確認・終末期の判定や緩和ケアの導入、受け入れ先。。。全てひどく遅れているように思います。
全ては担当になった医師の能力と死生観次第かもしれませんが。。


個人的には呼吸器ケア、NPPVと麻薬の使い方にある程度習熟していて、
自然な形での死を理解してくれる医師にかかるのが一番よいと思うのですが
なかなかそんな医師は少なく、受け入れ先もないですよね。
苦しいけど受け入れてもらえず、たらいまわしになり
緩和ケアも受けさせてもらえる方は少数なのではと思います。

ご本人や家族が知識があり最期についても意志がしっかりしているなら違うかもしれませんが。。

さて、私は今デイと小規模多機能施設をもつグループ内で働いているのですが
施設の経営者が看取りにやたら熱心で、病院で死ぬのは管がついて苦しくて可哀想、
死ぬなら顔見知りのいた家庭に近いこの施設でと繰り返します。

COPDの最期の呼吸苦や死ぬことへの不安を考えると、
本人が現状を受容し医師のサポート、介護する側の理解と支援、
、色々必要と思うのに全く理解がえられません。

あまりに簡単に死ぬことは自然の摂理だから逆らわなくていいと話します。
実際利用者さんがいて、本人も病院を希望し看護師もそれを進めたのですが
いつまでも病院で死んで可哀想だったを経営者が繰り返します。
往診医も同じような人を今まで何度もみている、うちでみきれたと。

しかし現場の介護スタッフは素人が多く看取り経験もないひとがほとんどで
普段の息切れや呼吸苦も怖い、どうしたらいいかわからないと言われてました。
説明しても理解なく介護力はハッキリ言って低い施設だと 思います。

病院で確かにその方は楽に死ねなかったかもしれませんが、
施設でそもそもCOPDの人の看取りや緩和ケアは可能なのでしょうか。
管がつかないだけで、結局何もできず放っておかれるだけのような気が、します。
看護師がそれなりにいる施設なら別ですが
経営者は看護師は数時間いるだけでよいと思っていて不足を補おうともしません。

COPDの人を施設でお看取りした方がいたら、経験談を是非聞かせてほしいです。
普通の施設でも専門知識もなく病院より苦しまないようCOPDの人の看取りができるものなのか。

いつまでも家庭に近い環境でをくり返し、簡単に苦痛が緩和できるように言う介護側と意識が違いすぎて働いていて嫌になります。
病院で手だてがないのだから施設で。。それはそうかもしれませんが、
常に苦しい方の(まだ少し動ける)援助や声かけは細やかな心使いが必要で、
そこまで手のかかる人をみきれる施設ともスタッフとも思えないのです。


まとまりのない文章ですみません。
ネットでも情報が少ないので、どんなご意見でもいただけるとありがたいです。

小規模で看取りを経験してきました。看護師です。
小規模なら、看護師不足は２４時間対応の訪問看護を入れていくことをおススメします。
施設への訪問はまだ出来ないかもしれません(・・・？)が、繋がっておくことで、家族への看取りまでの心構え、医師との連携、ケアマネへの助言、看護師同士の情報交換などメリットがあります。
経営者の言う、「いつまでも家庭に近い環境」は、家族や、本人の生きている実感として励みになるなら、メリットと受け止め、
「簡単に苦痛が緩和できるように言う介護側」は、たぶんあんまり深く物事を考えていません。（まあ、だから家庭に近い環境ができるのですが、）そのための看護師ですから、、、

まず、COPDの患者さんの最期→本当は自宅で最期を願っているおじいちゃん（COPDがあって、いつもくるしいけど、、、）だと思ってください。
あと看取りをするなら、自宅が原則です。施設での看取りは医療行為の壁にぶちあたります。経営者が看取りをするためにおじいちゃんは死ぬわけではありませんから。介護者・本人の不安は、訪問看護、往診医、小規模からの訪問で大丈夫な位、
みんなで話合わなければなりません。

簡単に苦痛が緩和できるように言う介護側にしっかりと素人なりに死を見つめてもらわなければ、、、
簡単ではないですから。

素人さんたちは苦しいときどうしたらいいのか関心があるようですね。
みなさん熱心なら、どんな時に苦しいのか、どんな時に楽なのか、けっこう見ている物ですよ。これでいいと私たち（看護師）が思っていても、それ以上の関わりをもって、おじいちゃんをニヤけさせたり、大笑いさせてストレス発散させてくれたり、ポロっと本心を話せていたりいます。

その中の看護師は、とことん話し合う時に、何が問題でどうしたら解決するのか、
誰がどんな事を援助するとそのおじいちゃんは、少しでも苦しまない最後を迎えられるか
チームを作る役割だと思います。

おじいちゃん（おばあちゃんかも？）が苦しいと怖いということは、おじいちゃんが少し乗り移っている感じですよね。恐怖を共感できる能力は素人でも持っています。
介護は（看護も）工夫の世界ですから、気持ちを切り替えるだけで苦しくない人も
いましたし。そのおじいちゃんの専門家は介護者かもと思えないでしょうか。

私の中のおじいちゃん（COPD)は元医師で自分の病気を事細かに文献さがして見ていましたが、SPO2・７４％でこんなもんか、気切開いてないぞと、チアノーゼの口でゼーゼーしながらも話していました。自分でもびっくりだと。お気に入りのベッドでくつろいでいると９０％へ。退室時には笑顔でコーヒー飲んだか？って。モテナシタイの。家ならできるのよ。

絶対病院は行かないと決めていました。最後まで訪問できなかったのは残念ですがみんな最後のがんばりをみせてくれます。きっとおじいちゃん先生も苦しみながらも最後のがんばりを見せたのだと思います。

「常に苦しい方の(まだ少し動ける)援助や声かけは細やかな心使いが必要で、
そこまで手のかかる人をみきれる施設ともスタッフとも思えないのです」

私も思っていました。みんな転ぶし、喉詰まってもケアしないし。酸素チューブ絡まってるし。褥瘡作っちゃうし、吸引は無理だし。点滴抜けても気付かないし、経管フラットで始めちゃうし、吸引の消毒液コップに入れておいてあるから、認知の人飲んじゃったかも、、、みたいな。薬をアメだと思って食べちゃって救急車。
怖くて仕事にならなかったなー。素人さん達とそれにまさる経営者。
ハルンバッグもって何度救急外来でお世話になったか。
チューブふんずけて立たせたら抜けちゃうの！！！

あら、愚痴になってるかしら？
看取りはみんなで考えないと、、、

何かのお役に立てたらと思いながら、共感したかっただけかも。

ぐるぐる悩んでしまい、何が言いたいか上手くまとめられなかったので、
答えて、共感と言う言葉までもらえてすごく嬉しかったです。

内容を読んで、一瞬同じ施設かと思ってしまいました。
『怖くて仕事にならない・・・素人さんとそれにまさる経営者』
私もまさに！そんな感じでいました。
元々パートでデイサービスにいたのですが小規模へ常勤の方の手伝いに行かされ、そんな状況に耐え切れず結局今はデイサービスに戻って働いています。
　
気持ちが先行してしまい前回ちゃんと書ききれなかったので、長くなってしまいますがもう一度きちんと説明させてもらいたいと思います。
医師への不満、介護スタッフ(経営者)への不満、両方あるのに気がつきました。
ただの愚痴になってしまうかも。。すみません。

COPDの方はおじいちゃんでした。
一人暮らしで身寄りがなく、デイサービスを利用していて
デイと併設の『泊まり』(介護つきの宿泊？)というサービスを利用、
新しく出来る小規模多機能への入所、看取りを検討されていました。

私の勤務している会社は地域に貢献したいとして作られたもので
他所の施設で受けてもらえなかった、順応できなかったような人が主に来ている感じです。
ご家族とは疎遠、仲が悪い、身寄りがない独居。。そういう方が多くご家庭に帰れる可能性は殆どありません。
だからこそ経営者はその小規模を自宅と殆ど同意にとらえ、そこで死なせてあげたいと言ってるのかもしれません。

その方の場合は後見人の方と相談しながら今後について話していました。
しかし自宅を引き払う話になると本人の呼吸苦がひどくなり、
悪化してしまうので先々のことはお話出来ない状態でした。

少し落ち着いたときはトイレに歩いていましたが、息も絶え絶え。。
歩くことでまだ大丈夫なはず、と自分の心を保っている感じでした。
ベッドの上でもいつも苦しがっていて、
『苦しい、どうにもならない、今晩あたりダメかも。薬なんて効きやしない』と。
安静にしていればサチュレーションは保てますが、動くとすぐ下がるので
自分のタイミングで最低限の動きしかしませんでした。
デイサービスにいると言っても、殆ど参加は出来ずただ座っているか体を起こして横になっている、ダメなときはベッドから全く動きません。

一応、24時間対応の往診医もついていました。
しかし状態が悪くなると『病院に受診して』と言われてしまいます。
確かに受診してレントゲンをとったり検査しないと治療が出来ないのという
往診医の気持ちは理解できます。

しかしそれ以前も病院に受診しては『レントゲンも血液検査の結果も変わらない(から何も出来ないので帰って)』と言われてばかり。
肺の３分の２は機能していないと医師から言われていて、もう内服、吸入、ステロイドなど薬の治療は限界。。

病院に行っても受け入れてもらえず、薬で楽になる方法が出来るわけでもなく
いまも息苦しくて本人は死ぬ思いなのに、病院へ行く意味があるのか。。
今思えば明らかな『悪化』の所見をもって看取りや緩和ケアの方向にしたかったのかもしれませんが。
　
私たちナースはみんなその方は既に終末期で、緩和ケアを取り入れてよい、準備をするべきレベルと思っていました。
その願いをかけて少しずつ悪化のたびに往診医、病院などに連絡するもの、そんな話は全く出ず。亡くなる手前の状態でさえ病院では『呼吸リハビリを試してみる』と言っていて。

COPDの患者さんは肺がんの患者さんに比べて、苦痛の軽減とか、最期どう過ごすかの話がなく、苦しさを抱えたままいつまでも『リハビリしなきゃ』といわれるように感じます。明らかに肺炎とか完全にもうダメ、助からないという段階までいかないと治療を続けられ、本人の意思がどうだったか確認する時には息苦しすぎて話をする余裕もなく苦しみながら亡くなる、そんなケースばかり見ています。

その方も元気なころから長くかかりつけだったクリニック、悪化してから受診した病院の医師、往診医、みんな『これ以上はなかなか薬は効かない、難しい』とはいっても
最期どうするかの話にはふみこんでくれませんでした。

一言、医師から『あなたの病気は治す手立てがない、だから後は楽にすごすための治療しかない。それが少し生きる時間的には縮めてしまう可能性もあるけどそれでよいか』『しんどくないようにちゃんとしてもらうよう言っておくから、大丈夫だから。残りの時間どこで過ごしたい？』そう話してくれれば、本人も呼吸苦を起こすことなく自分の先のことを考えられたのではないか。終末期の判定の難しさ、一種医師の責任逃れ？的な対応が最期まで本人を苦しめたように思います。

ケアマネ、後見人、看護師とは話し合いしていました。
往診は電話ではいつもケースワーカー？が出て、その人たちと話していました。
療養病院なら紹介できると言われ、あまり看取りについて積極的な印象は受けませんでした。

看護師としてどうすべきだったか。。本人に意思を確認して、往診医に伝えるか話し合いをするべきだったのか。私も息苦しさがひどくなって受け入れられないと責任逃れをしてしまったのかもしれません。
この施設では見切れない、病院で上記のようなことを話してもらえるはずと思いながら。ケアマネに受け入れてくれそうな緩和ケア病棟を伝えたのですが、そこにうつるまでは持ちませんでした。

最期は麻薬で呼吸が止まらないギリギリの量で、寝かせる位しか手立てがなかったと思いますし、その状態で看取るのは小規模でも出来たかもしれません。
『誰も気がつかない間に息がとまっていたっていいじゃない』と経営者は言います。
それはそうなのですが、『静かに逝って誰も気がつかないくらい苦しまない最期だった』のか、『苦しさや辛さが上手く訴えられず誰にも気づいてもらえないまま苦しんで逝った』のか、どっちなのか。。
もちろん、それを防ぐのが看護師なのでしょうが必死になっているのは看護師だけ。

介護の方の力を軽視する気はありません。
いままで生活を支えてくれた介護の方とだからこそ、見せる表情や笑顔もあります。
素人だからこそ、悲嘆ばかりせず普通に接して冗談を言える場面もあります。
ありがたいと思います。
けれど仕事としてその方のお世話をする以上、薬の飲ませ忘れやトロミのつけ忘れ、食べさせないでと伝えた人に食べさせるなど何度も同じ間違いがおき
繰り返し説明してもなかなか改善しない人たち(それを問題として意識せず指導や働きかけをしない経営者)に死にそうに苦しんでいる人の相手が出来るとは思えないのです。

匿名さんの書かれたような事故まがいのものが頻発する中で、
その危険を考えずに『うちは看取りができる』と言い、他所でもすごくたいしたことをやってるかのように吹聴、宣伝して回る経営者の勘違いが許せません。
施設は拡大していき、来月から移転、しかし人手不足で何も出来ていない。
経営難から看護師の仕事時間を減らしてほしいと言いながら看取りをやりたい、医療依存度の高い人をみろと言う。いったい何を考えているのか。。

経営者たちは『病院では楽に死ねない、在宅でしか平穏死はできない』という意見の信奉者です。繰り返し話し合いましたが医療への偏見が強く、そのくせ施設の問題に関しては無視というか、『問題だけ言っても信頼は得られない』となかなか真剣に取り組む様子がみられません。
病院でも管をつけずに楽に死ぬことを選択させてくれる医師もいると思うのですが。。。どうしてもその意識の違いは乗り越えられませんでした。

結局愚痴になってしまい申し訳ありません。
まとまらない文章を読んでくださってありがとうございました。

呼吸循環器内科病棟にいました。ＣＯＰＤの患者さんが毎月亡くなっていましたが、亡くなる１週間前までは、苦しみながらも質問に短く返答されたりと、意識のある方が多かったです。持続点滴、お楽しみ程度のゼリーやお茶をコールされて介助で摂られたり、うとうとしたり…苦しいとのコールも多かった…コールが無い時は３０分に一度は看護師が様子を伺っていました。テレメーターは着けても外してしまうので…でも家族の方は毎日面会に来られてその時は笑顔もありました。

今、老健に私はいます。
介護度４と５の全介助の方や胃ろうの方(いわゆる寝たきりで意識障害のある方)で利用者の3割を占めています。ＣＯＰＤの寝たきり状態の方もいます。

トップ(とある会社です)は、介護度の高い方は医療依存度も高く、人手も物品(とくに内服)のコストがかかることについての理解がありません。例えばカマも、酸素も使用制限があります(施設単位で１か月に幾つ、ボンベは三本まで、といったような一律の決まりです)。
利用者のことを何も考えていません。医療母体でない企業は、所詮口だけだと感じます。受診もなかなか出来ないし、食べられない人でもとことん弱るまであくまで経口にこだわり、点滴は使えません(コストがかかるから)。

誤嚥、肺炎、かなり悪化したら病院受診し入院、退院、退院後すぐ肺炎、悪化するまで抗生剤の内服を続行…ループします。誤嚥させても介護さんは平気な顔してます。誰も心配してません。気にしていたら業務は終わらないからです。


以前、病院に連れていき『何も出来ないしもう亡くなるだけなので連れて帰ってください』と言われ、施設で亡くなった方もいたそうです。家族と施設で、病院受診のタイミングについて、もめたと聞きました。

ごめんなさい愚痴ってしまいました。
つまり、看護師って、医療サイドからの信頼出来るバックアップが感じられないと、心理的に落ち着いて、良い看とりをすることが出来ないんじゃないかと思います。今は家族からの訴訟も怖いですし、何かあったら施設サイドは看護師の判断ミスだ聞いていない知らない、と言い逃れしそうですしね。

うめぽんさん、病院と老健両方で看取り経験があるのですね。貴重なご意見をありがとうございました。

施設の経営者は採算重視で入所されている人の事は全然考えられてない。
介護の人は誤えんさせても気にしない。気にしてたら終わらない。。
悲しくもそういう現実がありますよね。
わかっていたはずが理想を求めすぎたのか。。

私の所の経営者は病院や老健などの施設と違う、真に家庭に近い新しい看取りをするのを目指していて周りにも宣伝してふれまわっています。

でも現実は介護力のないスタッフばかりあつめ指導やシステム的な事はおざなり。。
安心して安全に過ごせるためどうすべきか提案し日々介護さんにも声かけしたけどなかなか変わらず(わかってくれる方もいますが)

そういう問題をすりかえて
平穏死や尊厳死、介護と看護の考えの違いの問題にされてしまうので 上手く消化出来ませんでした。

私もCOPDの方を病院で対応してた時期がありました。
訪室をマメにするのは急変の見落としや点滴抜去の予防、状態確認の意味もありましたが一人で苦しがっていないか、うめぽんさんのように呼吸苦への対応、患者さんに寄り添うケアでもあったはずなのに

介護の人にとってはベッドに縛り付けて監視、その人らしさを奪っているように見えるとのこと。
病院でもその人らしさが全てなくなるわけではないし、何より苦しい時に医療職が側にいる意味もあるはずなのに。。

今までの自分のしてきた事に自信をもてなしなっていましたが、うめぽんさんのおかげでそうでなかった事を思い出しました。 うめぽんさんのように必死に患者さんの苦しさと向き合ってるスタッフがいることを介護の人にもわかってもらえたら。。


看護師が安心して看取りができるよう家族との話し合いや書類での意思確認などあればよいですが、現実にはそれも難しいですね。
ここでも看護と介護の意識の違いを感じます。


私にとっては匿名さん、うめぽんさんお二人の話は愚痴ではなくとても参考になる体験談でした。。
看護師にとって納得できない疑問、しんどるくなる気持ちをどう処理していくか、それが私には介護分野で働く時重要になりそうなので。
今後は気持ちを吐き出しある程度は割り切ってやっていこうと思います。

長くおつきあいいただいたのに図々しいですが、最後に１つ質問させてください

スレ主です。前回の投稿が途中で切れてしまったみたいですみません。
質問としてあげたかったのは
皆さんどのようにしてモチベーションを保っていますか？
介護分野で何がやる気を維持させる源、やりがいになっていますか？ということです

前向きに自分も働いていきたいと思うのですが
介護の方のと意識の違いに疲れてきていて。。
先輩方の乗り越え方を少しでも参考にしたいです

長くなって本当にすみません(;_;)
ここまで読んでお付き合いくださりありがとうございます,(>_<)

介護力の無い人が、看取りになると一番怖さを考えて悩みます。

看取りになると、
本人の意識は当てにならないので、意識のある元気なうちから、
畳の上で死にたいよ、、、や
家で仏様の前でイクよ、、、や
入院先の先生に無理に返してもらったんだから、
もう病院には戻りたくないなど
本人の意思の固さが、私のモチベーションになりました。

サービス開始から看取りの為に泊りをフル活用して。
看取りの書類も交わさないまま、往診Ｄr.もなぜか来ないまま。
計画も何も無く、本人のあの固い意思の為だけに
家族と何回も話して、家の仏様の前に帰しました。
訪問で行くつもりが、管理者の訪問に人出すのは無理だよ
の一言で、家族も不安感。どちらかと言うと小規模で看ますと
一日で連れてきた。先生への催促をしてくれてるはずか、
一回でも掛かってれば大丈夫だからと
泊りを増やして赤字にならない方向にしか考えて無い感じ。
翌日水分も受け付けずオーダーもらえる医師も不在のまま。
その翌日座る事も苦しい。翌日とうとう、尿量減。
パートの私が、意思の無くなった人の代弁として、
看取りするなら、家族の同意を書面にもらって、今日じゅうに
先生来ないと不審者になっちゃいますよ、と。
実際不審ですけど、何とか本人の固い決意を守りたくて。
書類なんか無くでも大丈夫だから、の、ノンキな管理者と
ノンキな管理者から、状況を聞いているノンキな医師は
何の準備もしないまま、介護福祉士の夜勤に託したと。
一人夜勤。

深夜様子を見に行くと、

途中で切れました。

最初の看取りが、そんな感じで、本人的には畳の上でイク事ができ
満足だったかもしれませんが、結局不信死になってしまったので、
二度と同じ事が起こらないように、をモチベーションにしましたよ。
問題は、医師との連携と家族の不安をどう解消して行くか、看取りは
本人の意向を最重要とし、書類も整える。看護師不足解消は、訪問看護師
。
その後何件か見送ったあと、リタイアしましまけど。
リタイアに至る前に
私もここで、相談していたら、まだモチベーションたもててたかも。
忙しすぎて外に相談できず、理解者の少ない中のひとに話しても
愚痴に終わってしまい、看取りに熱心な管理者が、看取りをしない
事に疑問を感じ、アウトバーンしました。
私が最後に見送った方は、19才の資格無しつ子に夜勤中に看取られました。
その子も満足してましたが、その後徐々にやる気を失いました。
もう最後だというタイミングが、暢気な管理者には伝わらず、一緒にとまって
あげられなかったのですね。
何でも無い時は、ボランティアで泊まったりする人もいたのにね。

今思えば、人手もゆとりも、思いやりも不足してました。
さらに、この業界に限らずですが、
こころの安定してる人が少ない世の中です。
カウンセリングも視野に。ケアマネ講師のうけうりです笑

お勧めは、まずは、ナイナイアンサーかな⁈
心屋ジンノスケオススメ！

少しはお役にたてるといいなと。
リタイアする前に出会いたかったの。

モチベーションについてのご返答ありがとうございました。
それだけ困難な状況にありながら、ご本人の意思を大切に守られたところがすごいなあと思います。

私の場合は自分の身を守ることを考えて、
そこまでの関わりが持てませんでした。
やはり病院以外で看取りを続けてやっていくには、信頼できる管理者と話合いながら
臨機応変にやっていくしかないのかなと感じました。

色々な人とかかわる中で、カウンセリングというか心理学の知識が必要だなぁと思う事がよくあります。
自分の心を守るためにも、それ以外でも相手の気持ちを理解する、よりそう、交渉するなど。。書いていただいた意味、よくわかる気がします。
心屋さんのブログ拝見しました。面白い、そして深いですね！

大変な中で頑張っておられた話を聞いて、癒されました(^^)
もう少し頑張ってみようとおもいます。
ありがとうございました！！

心屋さんのブログを見てもらえて、よかった。

損してもいい！

そう思ってしていたことが、誰かの役にたちました。

大変な中で頑張っておられた話を聞いて、癒されました(^^)
もう少し頑張ってみようとおもいます。
ありがとうございました！！

なんて嬉しいメッセージ。
その言葉に癒されています。