看護師お悩み相談室

現在電子カルテ使用中で、看護記録方法としてSOAPで記載すると決まっています。記録委員からは日勤帯は看護計画に沿ったSOAPを必ず記載するように伝達がありました。あまり変わりのない患者様のSOAPにはAPにはほとんど記載することがなくよくA)著変なしP)経過観察と入力しますが、上司はAPにこのような入力をする意味がないとおっしゃっていますが看護記録の決まりとしては必ずAもPも入力しないといけないのでしょうか？

落ち着いて経過しているときは意味がないように思えても
急変などがあった場合に
その前の段階で「変化なしと判断し経過観察とした」という記録をしておく事が必要なのだと思います。
急変前にきちんと観ていたという証拠として重要になるのではと考えます。

急変がないとしても何もないからといって何もしていないわけではなく、
問題ないのかどうかの判断をしているはずです。
それを記録に残す意味で必要なことだと思います。

スペースや労力が無駄という理由であれば
記載がない場合は問題なしとするといった病院レベルでの基準を作って
明記しておくようにすれば良いのではないでしょうか。

上司の意見を記録委員会で議題にしてみてはどうでしょうか。

私は7年前に電子カルテを経験してます。看護計画にそったSOAPを入れるように記録委員から教えられましたが、療養型は変わりないのでAPはあまり書かなかったと思います。無理して書く必要はないと思います。

治療病棟は書いてました。Aがあると視野も広がり、他のナースからも学ぶ事が出来ます。

看護職に限らず、大抵の仕事は、みて、実施するだけでは、先には進めません。
観察して、実施した結果どうだったのか、アセスメントつまり、査定する。そして、プランの見直し、問題は、どうなのか、解決に向かっているのか、目標は？看護問題が、必ず上がっていますので、問題解決への目標は、何なのか考えること。とても、大切なことです。アセスメントの仕方が、わからないのなら、まずは、看護問題とその目標を頭にいれて、患者さんのところへいき、患者さんの困っていることを、探ってみましょう。今まで気づけなかった発見が、必ずあって、楽しいですよ。看護が、面白い楽しいところです。

あなたがSOから、その時どうｱｾｽﾒﾝﾄし、どうプランしたか。その結果が、その時はどうかんがえても挙がっている看護計画上今は、変化なくて経過観察でも アセスメントが抜けているのかも知れないです。もっとあなたのアセスメントが欲しいです。難しいですね。表現はみんな違うから。同じ情報から、看護師により判断は違うこともあるから。その時はどうだった、その看護師はどう判断しどうしたか？もっと何かを求められている感じがします。忙しいからつい私もそうなり、まわりもそうで、なんとなく理解して回ってきた感じだけど。理想はそんな感じ。お互い頑張ろうよ！

私は 以前いた療養で「患者さんが前日とまったく状態が変わらないなんて事はない。あなた達が気づいてないだけ」と言われました。

午後や夜勤は日中と比べ状態変化なしなんでしょうけど、1日1回日勤でプランについてのアセスメントも「状態変化なし」「著変なし」と言う事をしてるんだったら そのほうがどうかと思います。記録をする意味がないんじゃなくて 意味のある記録をしてないだと思いますよ。

AやPをいれたほうが仕事がたのしいですよ。病態しかみえてないから特変なしになるのでは。患者さんのベッドサイドにたくさんいって表情の変化や話してる内容からアセスメントすべき事がでてくると思います。

他の方のご意見を拝見しまして

上司の方が言った｢意味がない」を
A)著変なしP)経過観察　と書くことに対して
もっと意味のある内容にするようにという捉え方をしているように思い、
勉強になりました。

私も基本に立ち返って頑張ろうと思います。

No,1さんの初めの意見も納得です。しかしその他の方の意見も納得です。現在の病棟ではほとんどが急性期の患者さまであり、急性期の場合にはSOAPで記載することもたくさんあります。しかし急性期を過ぎ、慢性期となりほぼ社会的入院の患者さまになるとどうしても上記のAPになりがちです。それは疾患しかみていないからと言われるとその通りだと思います。
私もたくさんの意見をいただき勉強になりました。これをまた病棟間で話合いたいと思います。ありがとうございます。