看護師お悩み相談室

看護記録でsoap を使用しています。
記録の定義で疑問符は使用してはいけないとなっていますが、sの項目では使用しているという人もいます。

今まで疑問符は記録で使用してはいけないと指導されていたので、o項目で『質問あり』等の表現をしてきていました。
sでは使用していいというのが分からず文献を見ましたが明確な記載がありませんでした。


疑問符の使用はいけないとなっていて、sの記録で？を使用していいものでしょうか？

カルテ記載は資格を有する者が公式に書くものであり日記や手紙とは違います。そのため、患者様が疑問符で発した言葉であって「ｓ」が患者様の言葉通りに記載しないといけないとしてもクレッシェンドマークは不適切です。

例えば「痛いの？」と聞かれても「痛いのですか」と最低限の言葉で疑問形に置き換えたらいいかと。

記録委員をしていましたが、聞いたこと無いですね。
Sは患者さんの発言だから良いのでは？
(？)を使ってはいけない、ではなく、曖昧な表現は禁止されていました。

SOAPでも経時記録でもフォーカスチャートでもその他でも厚労省はなんでもいいんです。助産録の記載事項についての厚生労働省令はありますが、看護記録にはありません。

日本看護協会が作成した「看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針」の中で記録の記載基準というのがあります。
結局は、「単一で完全な看護記録の様式はないため、各施設における記載基準を規定し、明文化して周知することが必要である」とまとめています。
略語についても各施設に任せてあるので、
SOAPで「？」をつけていいかどうかはその病院それぞれの判断です。

トピ主さんの病院で参考としている病院や講師に来てもらっている教授がいるのならばそこに相談するといいですが、特に参考が決まってなければ、院内の記録の委員会（多分ありますよね）で決めてしまえばいいのです。

トピ主です。早速のご返答ありがとうございます。
皆様のご意見参考にさせて頂きます。

NO.1さん)日記や手紙とは違う。私もそう思います。当院の規定は疑問符や感嘆符を使用しないとだけ記載されています。上司に相談し、今後は疑問符を使わず疑問形で記載をする、等の分かりやすい内容のものに見直していくこと等を皆で検討していきたいと思います。ご意見ありがとうございました。

NO.2さん)wさんのご意見で日本看護協会の記録基準を見て来ました。そこで、各施設で記載規定が違う事を知りました。私も中途入職しているため規定を知らなければ使用していたと思います。使用しやすい規定になる様精進します。ご意見ありがとうございました。

wさん)院内の記録委員をさせてもらうようになりました。まだまだ勉強不足で、大変分かりやすい記録基準を教えて頂きありがとうございます。現在の院内規定は疑問符、感嘆符を使わない事になっているので、周知される様取り組んで参ります。ただ、今後も疑問符を使いたい職員が多い様であれば、根底から変更する事も視野に入れ、柔軟に対応していけたらと思います。ご意見ありがとうございました。