看護記録の書き方に疑問を持つようになりました。
以前は手で記載していた看護記録ですが、電子カルテの普及で書き方に疑問を持つようになりました。
看護記録は、一行空けて書いてはいけないと思っておりました。訴訟問題となった場合、空白部分に追加記入でき、良くも悪くも正しい記録ではなくなるのでSOAPをきちんとわかりやすく記載し空白は開けないように書くものだと思っておりました。
電子カルテになって記載時間がはっきりとわかり、訂正した場合、訂正時間も記載者もわかり、訂正前の記録も遡って表示できることから、♯と♯の間一行をあけて見やすく書く書き方は記録の基本としても大丈夫でしょうか?
上司へ確認してもその上司の認識としては、わかりやすく書けばよいのではと個人としての返事があったのみです。
今後、あたらしい看護師に説明する場合、統一したいと思っておりますので、ご意見をいただきたいと思います。
電カル使っていますが、わざわざ1行明けて書いている人は誰もいません。
読みやすさを考えるのであれば、適度に改行するだけで十分では?そんなに長ったらしい文章を書くわけでもないですし。
私も質問者さんの意見と同じ考えです。
私の職場も、「改行はしてはいけないのよ」と、言われます。
ICなどではかなり長い記録となりますし、患者、家族の言葉など記録するとき改行などなければ、かなり見にくいものとなります。
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看護師お悩み相談室