看護師お悩み相談室

40台男性が亡くなりました。
日勤務から帰宅したのは夜中1時となりバタバタの業務の中カルテをあまり確認せず記入していたため、翌日改めて死亡退院した患者のカルテを再起してバイタル入れ忘れを追加したり、改めて思い出すと医師とのやりとりのさいの内容も思いだし看護記録も修正しました。
バイタル入力は急変前の意識レベルⅠ-1と入力していましたが、先輩方からあれはクリアだよといわれたためそれも訂正しました。

でもよくかんがえてみたらこれはカルテ改ざんに当たるのかもと思いだし、万が一患者の家族が訴えてきたら修正したことに疑問を抱かれるのではと怖くなりました。
電子カルテのため訂正した内容も全てサーバーに残っていると思います。
こういったことでやはり法に触れることになるのでしょうか？

何か医療ミスをしたのですか？

医療ミスをして、それを隠すために改ざんしたのであれば問題です。

しかし、後日であっても、間違えを修正することはありますよ。
その際、どの部分をいつ修正したのか分かるようにしていれば何も問題がありませんよ。

院内統一の用語を使用していないために、後日指摘を受けて、修正することもありますが、何も問題はありません。

主様の看護記録は、PCでの入力だと思いますが、病院の中で記録委員会があると思います。
そこで、記録の書き直しについて決められているはずです。

入力間違いや書き忘れの付け足しなど、「〇日以内なら修正入力可」としている病院が多いと思います。

ちなみに、私が以前勤めていた病院は1週間以内は可能となっていました。

主様は「改ざん」の意味はわかっていますか？
きちんと自分で調べられたらいいと思いますが・・・

数字の間違いがあり書き直したり、少し間違っている部分（表現の仕方など）を翌日正しく書き直すのは、改ざんには当たらないのではないでしょうか？

観察・実施したことを事実をまったく違うことに書き直すことが改ざんであって、主様の今回の行為は改ざんには当たらないと思いますが・・・
まずは、自分の病院の先輩や師長さん、委員会に確認されたらいいと思いますよ。

改ざんにはならないかと。
電カルで履歴には残ってますし。

紙カルテでも死亡時だけでなく、せん妄おこした患者が職員に対して暴力起こした事故など一旦書いた記録では詳細が分かりにくいという理由で一部の記録用紙丸っと書き直ししたことあります。

本来訴えられかねない事実を隠してるのなら別ですが、誤りを訂正すると言うことなら改ざんではないのかと思います。

自信ないですが。

ありがとうございます
医療ミスは犯していませんが昼のバイタル入力抜け忘れていたり意識レベルをⅠー1と入力しましたが後から先輩方からレベルクリアだよと言われた為亡くなられた翌日に修正をかけました。
亡くなられ方が急変で家族が死に納得されてみえなかったため先輩方が病状説明の不足として医師が訴えられることがあると言っていたのもあり万が一そうなった時状況がきちんとわかるように入力しておかなければと思い修正追加しました。
嘘はないので改ざんにはあたらないのですね安心しましたありがとうございました

無事修正できたようで、よかったですね。

病院には、ルール確認されましたか？
今後、同じようなことがあった場合、いつまでなら修正可能かなど、きちんと把握された方がいいですよ。
慌てず、仕事ができるように。
また、他のスタッフや後輩にも教えることもできると思いますので。