看護師お悩み相談室

今年の２年目の看護師が看護協会主催の看護記録の研修に参加した際、講師のかたが『夜勤の看護記録は状態変化がなければ書かなくてよい』と言っていたとのことでした。書かないでも観察項目にチェックしたり何かしら看たことを残す必要があるとおもうのですがそれもいらないと言っていたようです。どうなんでしょうか？

これは、実は意見が分かれることだと思われます。
何度も経験しています。
結局は、夫々その病院が全体で一定の基準を策定すべきで、個人的には個々の記録については、ケースバイケースの対応でもいいと思いますが…(これについては、過去に猛烈な反論を受けたことが実はあります)。
委員会や看護部での協議が必要になる案件です。

急変が起きた場合を想定して、(そうではなくても！)普段から書いた方が、監査の時に突っ込んで聞かれても、怖いもの無し！ではないでしょうか？
療養型にいた頃、普段から状態が安定した方がおられ、記録がなく(病院の記録委員会の方針で、省略していました)
いざ、急変に至ってでは突然なんて可笑しな話ではないか、と。
看護記録を公開していたので、御家族様が不思議がらないためにも、なにも状態がなく、平穏無事ならば尚更、笑顔が見られたとか、声をかけると発声があった等と小さな変化を見逃さないで！と、記録委員会と師長会で当時を振り返り、以後、なんらかの記録をしていく方針を立てました。
長文にて、失礼致しました。

私の病院も変化がなければ書いていません。
でも看護協会がそれを認めていたとはしりませんでした。

ただ、私の病院は2交代なのですが、準夜分はちゃんとすべて書いています。
夜勤は変化がなければ書いていませんが、計測値(熱や血圧、SpO2、呼吸器のTV、点滴確認項目)、SOAPは書いています。

私も最初は違和感がありましたが、記録の簡素化になり、早く終われてよいですよ。

その病院のお偉方の考え次第ですが、急変や転落、転倒など必要性なければ書かない病院は間違いなく増えてますね。
訴訟などの対策を厳しくとっているところは書かされますね。
看護記録にチェック欄がある場合も夜勤でチェックしなくていいなら自分はしません

何かしらの記録はかくべきです 後で もし急変や何かあったときに あなたの行為行動を証明するのが記録というものです どんなに急変しないと思う患者でも 一寸先はわかりません あなたがうけもった時間に例えば状態変化がなくとも 血圧 脈 呼吸 その他例えば少しでも体の不安を訴えたり 小さなことでもいいんです 私は同期の子が裁判沙汰になったのを目の当たりにしました 朝方の急変でした 夜間は状態変化がなければ記録はしなくていいことになってましたが 夜間はどうだったのか バイタルはどうだったのかとあとで裁判沙汰ですよ 基本巡視の時はバイタルなんてはかりませんよね その死亡事故後から 二時間ごとの巡視時も脈拍の測定は必ず記録する決まりになりました あのときは息してましたなんて口頭で言ったところで後のまつりですよ。 死亡発見時は死後硬直おきてたんだから 硬直が起こるのは死亡後二 三時間たってからですから 後で同期は散々問い詰められていました。 自分の身は自分で守るしかないんですよ

私の個人的な意見を言わせて頂くと、慢性期で状態が安定していれば、書く必要ないかと思います。その方がいつから急変したのか、表や看護記録自体がスッキリして要点を短時間で把握しやすいかなと思います。電子カルテを導入している所も多く、情報漏洩の危険性を考えても、沢山記入してあれば良いというものでもないと思っています。医療の世界だけ、IT業界と関わらないというのも、現実的ではありませんし。

紙カルテの時は一勤務一行は書けとありました。
特変無しor著変なしと記入することありました。
電子カルテは項目が多いです。大変です。抜けがあれば、付箋で○○さん○○の記入、登録をお願いしますとでてます。
記事は記入なしで楽です。

全部書くの大変ですね。私も書きたくないです。
しかしながら　今や訴訟の世の中であり、
変わりなければ　特に変わりなし　と書いておいたほうがいいです。
書いていなければ、看護の行為をした証拠が残りません。
もめた時などには絶対に必要です。
講師の先生方が優秀な方が多く、そういう修羅場には会ってないのではないでしょうか。
特に変わりなし。の記載が　
病院を、貴方を守ってくれると信じます。