看護師お悩み相談室

新卒新人看護師です。
プリセプター制度のない、ほぼ放置の病院に
勤務しています…。

受け持ち患者を最近持つようになりました。
他看護師より
「受け持ちさん、退院よ。サマリーよろしく」
と
言われました…

サマリー…要約ですよね。
退院サマリーに何を書けばいいか
さっぱりわかりません。
その患者さんの入院生活を要約して書くんですよね。
自分でも調べてみたりしますが
諸先輩方、何かアドバイスいただけませんか。

職場で聞いたのですが、
「はあ！？」
とか
「好きなこと書けば？」
と言われ…
こんな状況なんですが、頑張っていきたいので
教えて下さい。

病院規定のサマリー用紙ありますよね？その通りに書けばいいだけですよ。

面倒なのは、入院から退院までの経過を要約することですが。いつ、どういう状態でどんな病名がついて入院し、入院中の経過（重要な経過があればそれも要約して書く）、経過良好のため平成２５年何月何日退院の運びとなる。とか。

既往歴や服薬中のものなどは、他に記載する欄があると思うのでそこに記入するといいです。

あとは、次回受診日などの記入もお忘れなく。

うーん、伝わりましたかねえ。しかし、先輩も冷たいものですね。

看護サマリー用紙がないのですか？
変な病院ですね～大抵 ありますよ

パソコンに書式あったり
手書きなら書き込むだけのやつ

患者についての全ての情報 疾患名や家族歴や 連絡先 入院中の経過 食事 排泄 ADL 最終排便 予薬の情報
問題行動の有無など
新人に任せて放置なんて
意地悪すぎるなぁ

何月何日、既往歴○○、◎◎（検査とか治療とか生活指導とか）目的で入院。
何月何日に何の検査、結果は××で（この辺に検査値などを入れる）、△△という治療を開始（新しく始まった薬や治療法を書く）。
そしてその治療の評価（検査値や医師の記事を引用したり、処方や症状の変化を書く）
最後に「症状軽快し、退院となる」とか付けてます。

「はあ！？」
とか
「好きなこと書けば？」
⇒先輩としての対応が、あまりにもずさんです。
恥ずかしい対応だと感じます。

退院サマリとして記載をしていただきたい事項は
①入院となったきっかけ
既往歴を踏まえた状況
②治療の経過
酸素やＣＶなどの医療処置
③現在の状態
治療を続ける必要のあるもの、酸素や血糖、インスリン、褥瘡処置など
④続けて欲しい看護援助
　③を踏まえて引き続き自分で出来ない事など看護師援助が必要なもの
⑤注意事項
一人暮らしであるとか、社会的資源の活用状態、在宅酸素やＢＩＰＡＰ使用しているなど連携を取り続ける必要のあるもの。
内服も含めて抗がん剤やプレドニン、ペンタサとかね
ざっと書いたけど、放置は辛い。
看護師免許がなくならないように患者さんの命を守るため頑張ってください。

みなさん
ありがとうございます。

皆さんからのレスを読みながら
涙が出てきました。。。
話がそれてしまいますが、
業務の研修もなく、日々の勤務に入っています。
夜勤はまだやっていませんが…
なにもかもわかりません…
点滴の諸々もわかりません…
薬の本を調べれば、この薬剤は○○のときに使用する
とか禁忌とかって書いてありますが、
今から実施していいのかとかわからなくて…
相手は人で命です。
聞いても嫌な顔をされることがほとんどで
スタッフステーションでオロオロするばかり…
挙句に、
「仕事ができない」「チームのお荷物」「チームに迷惑」
と言われています…
いろいろ考えることはありますが、
私なりに頑張っていきたいと思います。
できる限りの努力をして一人前になりたいし
患者さんのことを思って仕事をしたいと思います。
また
わかりませんってトピを立てているかもしれません。
というか
立てているに違いない（苦笑
お目に留まりましたら、ご指導下さい。

退院サマリーの件、よくわかりました！
きちんとメモして
次回のときにはきちんと書けるように準備しておきたいと
思います！
今回の患者さん、とりあえず、
ここかなという欄にとても簡単に
いつ、○○で入院、○○の治療で良くなって
入院中は○○したとか○○に注意して再発防止した
とかって書きました。
電カルなんですが、そこの文書までいけば
大体のことは、クリックすれば連動して入力ができるように
なっているのですが、
なんせ初めてのことなので
これでいいのかとか
ここはブランクでいいのかとかわからないことだらけで…
サマリーを入力する欄も多分ここかなって感じで…
休みと退院の日が同じかもしれないので
とりあえず、電カルには入力したっていうレベル…
あ～また何か言われるな…
怖いです。。。

私も、つい２ヶ月前に今の病院に勤め出して２週間で受け持ち患者さんを持たされサマリーを書いてと言われ？でした。でも先輩看護師さんに教えてもらい☀
自信がつきましたよ。頑張ってお互いに助けあって
行きましょうね。

新卒新人看護師さん。
入った病院が最悪。
もっと教育体制整備された病院への転職勧めます。そこで独学で学べと言われてるようなものですよ。再就職時の面接ではありのままを伝えれば大丈夫ですよ！教育体制しっかりした病院ならばね。頑張ってください。

先輩方が書いた過去の退院サマリーを見せてもらいましょう。
自分が書くときに、参考になるかもしれませんよ。