看護師お悩み相談室

春に中規模公立病院に転職しました。
処置室ということで全科の患者さんの点滴（化学療法も）・注射が回ってきます。

電カルで、記入はＳＯＡＰです。

入室時バイタルとったＮｓが「Ｓ］をメモ書き（一応看護記録の元となる用紙）に書きいれます。それを元に流れ作業的に他のＮｓが「Ｏ］も「Ａ］も「Ｐ］も書いていきます。

私は、看護記録って自分が目ににしたこと患者さんとの会話を元に書くものと思っていました。なので今かなりの戸惑いがあります。


それと、自分が注射を実施する上で、万が一の針刺しに備えて患者さんの感染症チェックってカルテ上しませんか？　スタッフ（一応私についてくれた指導者さん）に電カル上どこに感染症チェック項目があるか尋ねたのに「分からない。あんまり深く考えてないから。」と返事が返ってきました。基本全てが感染症アリと思っていれば良いのかもしれませんが・・・。
電カルマニュアルもみたのですが特に記載がありませんでした。

管理者に聞くべきことと思うのですが、いつもピリピリした雰囲気で話しかけるのもためらいます。質問すると逆に変にツッコミが入ります。

私は間違っているのでしょうか？

皆様の病院はどんなですか？

私も疑問を感じます。

記録は、SOAPを同じ看護師が書くと思います。
そもそも、Sがメモ書きっていうのが…？
Sは患者さんやご家族の言葉を書くのではないでしょうか。
それに対する観察がO、アセスメントがA、計画がPと認識しています。
もしメモを書きたいとしたら、Oに書くか、※で書いています。

感染症に関しても、患者さんに触れる前にカルテで確認します。
既往とか、今までの血液検査の結果とか…

Ｍさんコメントつけてくださって有難うございました。
なかなかコメントつかなかったので、「やっぱりこんなことしているところはないのだろうぁ・・・。」と思っておりました。
なのですっかりお返事遅くなりました。

看護感の違いを肌で感じた一幕でした。
話せそうな人をみつけたらさりげなく聞いてみようと思ってます。

それまでは「なんちゃってチームワーク」くらいに思って自分のできる範囲のことだけをやろうと思います。

またよろしくお願いしますね。少し気が楽になりました。