看護師お悩み相談室

病棟勤務の方にお尋ねします。
私は一般病院に勤めていますが、日々の記録が苦痛で疲れてしまいます。
日勤はともかく、夜勤は2人夜勤で大変なのに、記録も日勤と同様に多く、記録に割く時間が結構あります。
以前勤めていた病院では、夜勤は印鑑だけだったり、急変や特記事項のみの記録でしたが、今の病院はお預かりみたいな患者さんの記録もしっかり書かなければなりません。
皆さんの職場はどうでしょうか。

病棟勤務です。
夜勤で記録 に割かれるのは辛いですよね。
恐らく他の人も同じように思っていると思いますよ。
だけど、そこの病棟しか知らない人であればそれが当たり前になっていますから、他の病院からきた人がいればその人などに以前は夜勤での記録はどうだったのかとか聞いてみては？
もし、同意があればそこから少しづつ仲間を集めて師長へ夜勤での記録の必要性について病棟で話し合いたいことを伝えてみてはどうですか？
私はいろんな病院にいたので、それぞれのいいとこ、悪いところを見てきてますがそれを病棟の人たちに話すとそこにずっといる人達ははじめは受け入れることに抵抗を示しますが、自分達の仕事量が楽になるとすぐに受け入れられますよ。でも、長年のものを崩すのは一人ではなかなか難しいので何人か仲間を集めてしたほうが説得力も出てくると思いますよ。長文ですみませんでした。

病棟勤務です。
そちらの病院の、記録マニュアルはどうなっていますか？
まず、そこを知るといいのかな。

記録は、関わってた・看てた証拠として私たちを守るものらしいので、減る可能性は低いと思いますけど。
例えば患者さんが急変して訴えられ他場合、この人の事ちゃんと看てたよ・ここまでは変わりなかったの看てたよ・・・とかの証拠となるわけですね。
最低限「状態著変なし」とか「入眠中」の一言でも、あるとないでは違うみたいですよ。

うちでは６年前くらいまで、夜間などは特別なことがある人だけ書いてました。
その後はマニュアル改定だったか順守だったかで、夜間も全員記録を書いてます。
各勤務帯記録。
２交代ですが、夜勤一回記録ではないです。準夜帯・深夜帯最低一回ずつなので、夜勤では最低１人当たり２回は書きます。慣れれば何とかなりますよ～。
忙しかったり急変があると、記録で昼まで残ることもありますけどね。
紙カルテの時は大変でした・・・時間指定できるので電子カルテ万歳って感じ（笑）

７対１でも、夜勤は患者人数多い。
良く考えたらすごいことだ。
１人あたり患者２０人以上みて、夜まで延びた手術迎えに行ったり緊急の手術出したり、緊急入院うけたり、急変したりお看取りしたり・・・そして山のような点滴換えてガーゼ換えてトイレ介助して体交して・・・。この上さらに記録もするんだね私たち（遠い目）

夜勤で全介助の方を12名受け持ちます。
フローシートを活用して15分で記録します。経過記録は必要時のみです。
フローシートの項目に睡眠や外傷の有無、じょくそうの大きさ、意識レベルなど、必ず観察するものを入れてます。

当院は、急性期の病院で、7：1で電子カルテですが全員の夜間の記録も残しています。
夜勤は、54床を４人でみてます。

医療安全からの記録は８時間毎
感染対策に関する記録は、各勤務必ず１回
看護ケアに関する記録は、実施毎
看護必要度のB項目の記録は、看護計画と連動して書く

でも…
テンプレートを活用したりで、ほとんどチェック方式です。
主さまの病院は、紙カルテなのでしょうか？

残念ながら…
印鑑は、誰が押してもいいわけですので記録の信憑性としては如何なものかという風潮です。
記録は、自分自身を守るためにも存在すると切り替えて改善されるのが良いと思います。
病棟だけで取り組む課題ではなく、病院をあげて取り組むべき課題ですね…。