看護師お悩み相談室

現在、有床クリニックで勤めており
看護記録の量がとても多いため
残業することも度々あります。

このクリニックでの看護記録は
設立当初から約20年ほど改正されておらず
恥ずかしながら、かなりレベルの低い看護記録であり
検温表が充実していないがために
バイタルからケアまですべて看護記録に残す
いわゆる経時記録のようなものになっています。
また、看護計画もなくＳＯＡＰなどでの書き方もしていません。

このクリニックに務める前は、
地域の中核病院に一年ほど勤めただけで
経験が浅くあまり看護記録などは詳しくありませんが
現在の看護記録に納得がいかず
看護記録の改正を検討中です。

しかしどこから手を付けていいのかもわからず
ひとまず充実した検温表を作ってみましたが
マニュアルなどの作成までと考えるとなかなか
前に進めないのが現状です。

また、長年このやり方で慣れてきている人も多いため
融通がきかずに反対意見も時々きかれます。

そこで、アドバイスをいただきたいのですが
現在のクリニックの看護記録基準として
最低限必要な事項を教えていただけませんか。
また、現在クリニックに勤めている方は看護計画や
看護記録の形式、経時記録であるのか、ＳＯＡＰを使用しめいるのか
大きな病院とクリニックでは、看護記録に関する監査基準が違ってくるのか


など、なんでもいいので教えてください。
よろしくお願いいたします。

お近くの看護大学の図書館か書店で記録関係の書籍を確認された方がいいですよ。

16床の有床診療所に努めて１週間。看護記録なんてしていません。看護記録は処置・観察に対する責任と考えるも記録はその日のリーダー？？？が行っているようです。それ以外の看護スタッフは、おむつ交換・保清・経管栄養・食事介助の日々に、長年勤めている60歳過ぎの看護師からは、『うちでのやり方・・』を押し付けられ、何故そうなのかの理論は皆無です。そこへ日和見的な介護職の方からの『うちはね・・・』と。患者様に対する看護は何処へと日々葛藤！
何事も雑・雑・雑で看護や医療の視点はないのです。
MTからのけい管栄養にもEr音の確認はなく『うちでは・・・』オイオイと。