看護師お悩み相談室

当院では看護記録にNANDA、NIC-NOCを採用しています。

まず、入院時のデータベースですが１３領域の枠組みに当てはめて聴取、記載し
その領域ごとにアセスメント項目があります。
そして最後に患者の全体像を記載する欄があり、全体で片面４ページになります。

その全体像から得られた情報をもとに初期の看護を下し計画を立案します。
しかし、もっぱら使用されている看護診断は
「非効果的自己健康管理」
「急性疼痛」
「転倒リスク状態」
「皮膚統合性障害」
に限られいます。

ちなみに「非効果的〜」は意識レベルが低く、点滴ルートや酸素マスクなどを
はずしてしまいがちな患者様に抑制が必要な場合に用いる、という使用方法です。
ですので患者様の状態に見合った記録でないことが多いです。

２号用紙には看護診断に基づいたSOAPでの記録はもちろん、
急性期病棟なの処置が行われれば処置を経時記録として記載します。
急性期病棟なのでケアよりも医療的な処置が多く、
SOAP以上に経時記録がかさむことがあります。
そしてSOAPと経時記録が混在しています。

その他、転倒転落アセスメントを週に１度行い、
その点数と「安全にすごせるように援助する」といった文言を２号用紙に残さなければなりません。

看護必要度の用紙は別にあります。
その他に温度板があり、こちらに検温の数値と観察項目を記載します。
また、手術後や化学療法後は専用の観察項目が記載された用紙があり
各勤務帯でそちらに沿って観察をし記入します。
それから抑制を行っている患者様に抑制時間と
抑制による傷害の有無をチェックしサインするシートがあります。

そして申し送りが廃止のため申し送り板に重要事項を記載しています。

まとめると
?看護計画に基づくSOAP
?経時記録
?看護必要度
?申し送り板への記載
?抑制に関する記録
?転倒転落アセスメント(週に１回)
?看護データベース（入院時のみ）

になります。
これらの記録が非常に多く負担に感じています。
とくに患者様に則していない看護診断は使用する意義が疑問ですし
転倒転落アセスメントはチェックシートにならないものかと考えています。

記録の多さが残業の原因になっていると感じているので、
今度記録委員会や管理職者へ提案してみようと思いますが
みなさまの施設、病院ではどのような記録内容、方法でしょうか。
実際に記録軽減に取り組まれた経験がある方などいらっしゃいましたら参考にさせていただきたいです。

記録の多さは感じますねぇ…

ここ数年で、電子カルテの導入でグッと軽減しました。

患者基本情報は、予定入院の方には入院前にご自身またはご家族での記載をお願いしています。
看護モデルは、ゴードンを参考に用紙を作成しました。
それだけでも、随分と時間の短縮になりました。

看護診断は、過去に１０年使用しましたが使いこなすのが大変でしたし主さんの言われるとおり診断ラベルの偏りが見られるのが現状でした。
それに、PC内にソフトをいれるとライセンス料が発生するため、当院独自で看護計画立案のための看護診断もどきを作成しました。
看護計画プロジェクトを専任３名選出し、１年間かけて作りました。
その後、助産診断なども専任メンバーを助産師２名専任し１年かけて作成しました。
まだ、小児、在宅は未着手の状態ですが…

SOAPは、APがとにかく個人差が出て
とても第三者にお見せできる記録とは言えないため、フォーカスを導入しました。
フォーカスは、主観をいれず客観的に記録することができるので
それに、問題ごとの記録というSOAP独特の縛りもありませんし。

あと実施記録は、看護ケアをケア指示入力するので、その実施登録をすることで、掲示的な実施記録として取り扱うことに決めました。

記録もテンプレートをうまく作り込むことで、文章は簡単に記載できます。

当院も、申し送りはありません。
各自が、看護指示のシステムに入力することで、重要な事柄はワークシートに反映されます。

ここまで簡素化するのに１３年程かかりましたが、一番大変だったのは、今まで行なってきた儀式化された風習を変えることでした。
要は、人の頭の中を変えないといけないわけです。
抵抗勢力は、強いですから。
ですから、システムのこと、記録についての勉強、法的な勉強、毎日が地獄のようでした。
相手を納得させるだけの知識がないと、うんと首を縦に振ってくれませんょ。
バックアップしてくれる人材も必要です。
看護部長、記録員会、などの力が必要です。

今は、クリパスを増やしていくことも課題です。
現在、院内に100近くのパスはありますが、DPCに伴いもっと増やすことが職員の負担軽減に継ると考えています。

看護必要度も、システムの力を借りてA項目は自動算定ができるしくみを考案し取りこぼしをしないようにしています。
B項目は、看護師で入力を行なっています。

急性期に関わらず、看護師はベッドサイドでなんぼと思う気持ちから、このシステムを作りました。
今は、後輩にこの仕事を譲りがんばってもらってます。
病院をあげてがんばってください。