看護師お悩み相談室

次の日に肝生検を受ける患者さんが入院してきました。手術前後の予定を説明しました。その時に患者さんが、?検査は不安　?検査の不安はない　という言葉のどちらかがあった場合のSOAP記録はどのように書いたらいいんですか？?と?の両方を教えてください。

S）主観的情報　O）客観的情報　A）アセスメント、評価　P）プラン、計画

肝生検で不安がない人へのプランが思いつかないとか、何かもうちょっと具体的な質問にされた方がいいと思います。ちょっと丸投げすぎて、何がわからないのか伝わらないです。

あと、看護目標を立てていると思うので、その目標に沿った援助になっているかを考えていけばいいと思います。

肝生検をうける患者さんが、S明日の検査はちょっと不安です　O明日肝生検予定。Drからの検査の説明時、不安な表情がみられた。という場合、AとPにどのようなことを書いたらいいのでしょうか？そこを教えてください。

どんな事が不安なのか、個別性のある部分もあるかと思います。その患者さんにあった検査前オリエンテーションはどうなっているのか？全体像から判断、診断しどうしたら良いかのプランをする。うまくいえませんが、相手の患者さんをわかろうとしてよく観察するところから何かが判断され、解決する方法をプランする、はわかっておられるのですよね…？観察して下さい。考えてください。としか…。すみません。

私がよく言われたのは
SとOの情報からあなたがPに結びつけた理由は？
それがA　です　と。

匿名さんはS、Oの情報からPとして何をしようと思いますか。
または何をしましたか。

単純にそうしようと思った理由をかけばいいのでは？
難しいことを書こうと思うからかけないんだと思います。

不安感の持続や増悪が、患者さんに及ぼす影響を回避するためにどんなプランが必要か？と考える。
不眠になるなら安眠へのケアなどが出てくるかも？

患者さんが不安な原因を考えてみてはどうでしょう？(A)
説明を受けたもののよくわかっていないとか、痛いかもしれない、怖いと思っているなど。
理解の不足があるなら看護師で補足できる範囲の説明も必要だと思います。
患者さんが不安だと言っているなら、不安が無いように援助するべきことがあるはずです。（P)