看護師お悩み相談室

こんばんは。３０代の男性看護師です。今月から新しい職場に就職しました。
入職し部屋持ち業務をした２日後、○○さんこれと渡されたのが”○○病院規定略語集”でした。そして”英語での記録があって、なにを書いてるかわからず苦労したんですよね。ごめんなさいこんなレベルで”と言われました。
別に英語で記録を書くことがレベルが高いなんて思ったことありません。記録を通して情報の共有などしていかなけれなりません。その点で伝わりににくいとこがあったのならと反省しました。しかし、記録全文を英語でで記載したわけではありません。（当然ですが・・）
カルテの中でよく目にするような単語なのです。それより”ＡＫＢ＝アキバ”と言ったように　”○○Ｈへ”って？なんだろう治療？検査？と調べてもわからず聞いてみると”○○病院へ”ということらしく・・・。そんな記録のほうがこの病院独自で、他では通じない記録なのでは？と思ってしまいます。
指摘してもらったことは注意して改善していってますが、嫌味っぽく言われたことでなんかしっくりきません。　みなさんはついつい英語で記載した経験などありませんか？

どの程度の言葉を英語で書いたのでしょうか？
またそれって、どうしても英語で書なかればいけないものだったのでしょうか？
日本のDr.の記録を見ていると、そこここに英語で記録されていますが。それを読みながら、『あれ？スペル間違えてる。』とか多々あります。

まさか『1:00am, Pt.mild headache 訴える。BT37.1℃、Pulse78/min, BP134/64mmHg, PRN med Voltaren25mg 1tab PO する。 』なんて書いちゃったかな？
体温って書くよりBT、血圧って書くよりBPの方が早く書けるしね〜。そこいらへんまでなら他のナースもOKくれると思うけれど？

地方の病院では略語はその地域特有のものがありますよ。しかしいまのご時世略語の記録や病院では当たり前の用に記録されている看護記録の略字は避けるべきです。当院でも記録委員会はあるし、赴任してくる医師にもその記録は当院には無いとしっかり告げています。

あなたが書いた英語が理解されなかったということですか？
私もそういうことありますね。いちいち、これどういう意味？とか聞かれるのが面倒なので、最近は漢字、日本語、フルネームです。（笑）
他院からのサマリーでも、「これ一般的に通用するのか？」って思うような略語が書かれてるときもありますのでね。誰にでも通じるように、は、心がけるようにしています。

略語やドイツ語英語のいつも私達が使う言葉は、基本的に記録には、使ってはいけません。病院で規定された明確なものでなければ、きちんと専門用語で書かないと、何かあったとき、法的には認められず、裁判で不利になります。
ちなみに、専門用語と、英語ドイツ語のはしょった独特の言い方は意味は同じでも、公的記載の場合には専門用語を使用するなど、明確な区別がなされます。書きたくなる気持ちはわかりますが、カルテ記載の仕方としては間違いです。

ＮＯ．４さんのおっしゃる通りですよね。　その後、気を付けて記載しています。
⇒書きたくなる気持ちはわかりますが　　書きたい・書けるんだという気持ちは
持ったことはありません。自然にというか普通に・・・。（それがいけなかったのでしょうが・・。）
指摘してくれた人はＮＯ．４さんのような明確な答えなどではなく、最初に書いたように”嫌味のように”言ってきたことがひっかかりました。

体温　KT 血圧 BD　/
で記載してました。　　間違いですか！？　　古いんですかね。

その病院で決められた略語以外は使うべきではありません。
ＫＴ、ＢＤなど、その記載の仕方を採用している病院でなら構わないですが、そうでなければ体温、血圧と記載するべきです。
古いとか新しいとかではなく、”○○病院規定略語集”の規則にのっとった記録の仕方かどうかが問題なのです。
指摘してくれた方は、きっと気を遣ってそのような言い方になったのだと察します。

自然に書いてしまう、とありますが、無意識ならもっと注意する必要はあります。ずっと自己流の記載でクセがついていますから、今のあなたがやっているように意識していかないと、ついつい、そのクセが無意識に出ると思います。

また、No.6さんの質問ですが、院内で規定されているなら、書き方としては大丈夫。書き方としてだめなのは、No.１さんが出した例文パターンです。