看護師お悩み相談室

訪問看護歴4年の幕張と申します。
今の職場は事業所としては数年以上の歴史がある訪問看護ステーションです。寝たきり介護は得意ですが、治療を必要とする方は苦手な傾向があります。
年に数回終末期の方が紹介されてこられますが、主治医が緩和ケアを苦手としている場合、痛みの増強に伴っての麻薬製剤の増量やオピオイドローテーション等スムーズにいかないこともあり、「痛み止めを増やしてもらっても全然痛みが取れない、効かない」、「早く死なせてほしい、いっそ殺してほしい」「こんな苦しんで死ぬなんて・・・」などの状況をこの4年で何度も繰り返し経験してきました。
痛みどめの使い方、増量の仕方が今はどの病院もマニュアル化されていることもあり、職場をあげて勉強会や講演会にも出席しているので、それなりに皆知識はあるのですが、いざ本番となると、「主治医が痛みどめを増量しないと言っているので痛みに関してはさすってあげたり話を聞いてあげたり、それしかできないね…」という結論や、「デュロテップ24mｇ貼付→レスキューのオプソ5mgを1日10回飲んでも効いていない・・・こんなに飲んで大丈夫なのかな？デュロテップ増やしてもらった方が良いんじゃないかな？」(この場合、換算するとレスキューのオプソ1回量がかなり足りないと思うのですが）など、緩和ケアへの理解が足りないままの看護に疑問を持っています。
継続的に皆で勉強し意見交換し、主治医への相談や報告も正確に具体的にできるよう、レベルアップしませんか？と管理者や先輩に提案するのですが、幕張さんは細かすぎるから…痛みどめを考えるのはお医者さんに任せて、私たちはほかで支えてあげましょう、という流れになり、それでもと食いつくとその方の訪問から外されてしまいます。勉強会やケースカンファレンスは・・・時間がないとのことでされません。

終末期の看護は精神的な支えももちろんなのですが、適切な治療がなされているのかを看護の視点で把握や理解、検討するのも、特に今の緩和ケア重視の流れから行くと最も大切な部分の一つと思うのです。看護師の友人や辞めていった看護師と話していると、幕張さんその職場やばいと私は思う・・・とも言われますが、もしかしたら自分が細かいだけ、口出しすぎなのかと思ったり。

環境が整っていて即時性確実性がある病院看護は適切さを重要視するのは当然ですが、家族が介護するor家で看てあげることが重視の在宅看護ではある程度の不適切も出てきてしまい、目をつむる…というのも確かにあります。
皆さんはどう思いますか？ありえない！という意見も、そういうこともある的な意見も、いろいろご意見ください。

学生です。
訪問看護について学校で学んでいます。

患者さんの状況をケアマネ、医師に正確に報告して、その人にとって最良の環境を維持できるように仲立ちしていくのも訪問看護師の重要な仕事だと学んでいます。
主さんは、その役目を当然果たそうとしているのに、職場の方が勘違いしていてお辛い立場なのですね。
ステーションに関わっていない第三者が、それはおかしいと言っても先輩達は耳を貸さないのでしょうか…

因みに私は大学病院で実習していますが、終末期で在宅看護に移られる方は、PCAポンプで自身が効果的にレスキューできるようになってから退院されていきます。
長いものには巻かれろ、長年やってきたことだから、などと間違っていることを分かっていて見て見ぬ振りの人が多い中、主さんのように、おかしいことはおかしい！と患者さんの為に戦える看護師さんて素晴らしいと思います！私も主さんのような看護師になりたいと思います！

多くの末期患者さんが、痛みから解放されて最期の最期までQOLを保てるようになることを願います…

その医者やスタッフと働くのは辛いでしょうね。

自分が勉強するほど、現状の問題点が見えてしまって
歯痒いだろうなと思います。

癌性疼痛はフェンタニル（デュロテップパッチ）では疼痛緩和が難しい場合が
多いですね。
内服可能な場合は鎮痛補助薬やＮＳＡＩＤＳの併用も必要ですがその医師は
除痛ラダーに沿って処方していないのではないかと心配になりました。

例で書かれていた「パッチ24ｍｇ」ですが、緩和に携わる医師なら
ここまでの量のフェンタニルを使用する前にフェンタニルが無効の
疼痛であると判断して内服可能ならオキシコンチンやモルヒネに変更し、
内服不可ならモルヒネかパビナール（オキシコドン）等の
持続皮下（静脈）注射に変更していると思います。

パッチ「24ｍｇ」を例で書き込んでおられる事だけ見ても
この医者が緩和に無知である事が充分伝わり沢山の患者様が
苦しんでいる姿が目に浮かび憤りすら感じます。
（24ｍｇの処方が出たことがあると理解して）

幕張さんは日々の業務を「こんなもの」と流さず、違和感を感じて
おられるのは志が高い素晴らしい看護師なんだと思います。

私は以前ホスピスで働いていたのですが、そこの医者は緩和が得意で
色んな病院から疼痛や呼吸困難等の症状緩和目的で転院してこられましたが
9割以上の患者様が24時間以内に「気にならない程度」まで緩和して
「来てよかった」と感謝してくださりとてもやりがいを感じました。

幕張さんは志が高い看護師なので同じように志の高い医師やスタッフと
一緒に働いたほうが幸せだと思います。

余談ですが私は最近訪問入浴のお試し体験に行ったのですが
派遣会社の方針として
「現在行われている医療に関して何の意見も言ってはいけない」
と言われていて間違った褥瘡治療をしているお宅があったのですが
「私は害になる事を患者さんにしている」という罪悪感を感じながら
処置をするのが辛くてこの仕事は無理だと思い辞めました。

幕張さんも、今の職場は幕張さん自身の心身に良くないと思います。

働く喜びを感じる事が出来るような志が同じ医師とスタッフに
めぐり合えますよう祈っています。

病棟で働いています。病棟でも医者によって、ガンガン使う人と、殆どと言ってもいいほど使わない医者がいます。
よく、看護師達で（使わない医者・我慢させる医者）がターミナルになったらあいつにもそうして（我慢させて）やりたいと言ったものでした。
本当、医者のさじ加減です。私が今までにあった医者で使う派は塩酸モルヒネあれ１０mlがあるんですよねそれを、メインに1日10本以上混ぜました。薬剤からもチェックが入りましたが、正当な使用方法でしたので、薬剤師からは「普通じゃない使い方だと認識してくれればいい」という話でしたね。

おいらは医者を捕まえて話しますよ。今までにあった看護師で最強だと思う人は、医者を捕まえて唸っている患者の部屋に閉じ込めちゃいましたね。「書面上でしか人を見ておらず、実情をきちんと認識していないからだ」と言ってましたね。解らず屋にはそういう手もありますが、主さんの場合はそうすると辞めさせられそうなんですよね。。。困りましたね。
もちろん、その解らず屋（医者・幕張）も患者を訪問しているのですよね。どのくらいの時間をかけているのでしょうか？数分で終わらせるようだと、認識がずれる可能性はありますよね。患者・家族はいいふりをする人いますし。。。患者・家族と医者や幕張はみとりについて・終末期についてどう話し合いをしていますか？そこがズレていませんか？今までにあった人で、患者や家族側が使ってくれるな・意識は死ぬまではっきりしてほしいとか言う人がいました。あとはその医者の過去です。何か昔そういう事で嫌な思いをした（トラブルになった）医者はなかなかＯＫ出さないです。

緩和ケア病棟で働く緩和ケア認定看護師です。

今年度から診療加算の改定に伴い、緩和ケア病棟でも在宅療養への移行推進が必要となってきましたので、私も地域の訪問看護ステーションとどう連携していったら良いか策を練っていて偶然サイトに入りました。

働いていらっしゃる地域にはおそらくがん診療拠点病院や緩和ケアの中心を担っている病院や緩和ケア病棟があるはずです。そこが定期的に地域の開業医師や訪問看護ステーションにも声をかけ、地域に向けた研修会や勉強会を必ず行うことになっています。そういった場所へ勉強に足を運ぶのも一つですし、そこでお知り合いになったドクターやナースに症状緩和に関して直接相談するのも一つかと思います。

また今回の改訂から認定看護師のような専門性をもった看護師と一緒に訪問看護師が訪問すると算定がお互いにできる、という地域での活動を踏まえたものになりました。近隣の訪問看護ステーションに認定看護師や専門看護師がいれば手助けをお願いするのも一つでしょう。

主治医がうまく薬剤調整ができず患者さんやご家族が困っている様子を見ていられない幕張さんのお気持ち、よく分かります。
主治医へ直接意見をすることが難しいようなら回り道をして、周囲から固めていきましょう！

今のような職場環境でモチベーションを維持していくのは困難かと思いますが、今後益々在宅緩和ケアの需要は増えていきます。(国の政策がそのような方向だからです)　なので、できるならば今の状況を少しでも良い方向に変えていけるように現在の職場で頑張っていただければと思います。

働いていらっしゃる地域が分かるようでしたら、お力になれることもあるかと思います。

在宅でペインコントロールできなければ、一時的な入院を勧めるのもよいと思います。緩和ケアの専門医なら、比較的短時間で薬剤のコントロールをしてくれて、在宅に戻してくれます。