看護師お悩み相談室

医療療養の病棟に配属され、当直見習い時に看護記録は変化があったときに・・・と指導されました。
しかし、記録をしていない!!と指摘されました。内容を確認すると、当直は準夜帯・深夜帯に分け全患者の記録をするように診療報酬で規定されているとの説明でした。
検索していますが、どこに規定されているのか分かりません。ご存知の方・・・教えて頂けるとうれしいです。

http://www.tokozure-kouban.ne.jp/jyokuso/gaiyo/04-2.html

>>(1) 経過記録
個々の患者について観察した事項及び実施した看護の内容等を看護要員が記録するもの。
　ただし、病状安定期においては診療録の温度表等に状態の記載欄を設け、その横転を記録する程度でもよい。

平成14年のなんで最新は違うのでしょうか？

検索の助けになれば…。
以下、ヒットしたのを貼っておきます。

http://www.pref.ehime.jp/tou25101/shikokuhoken/iryoukanshi/hp/23hpshinryouroku.pdf
http://recenavi.web.fc2.com/2008/yo/kibe/kibe06.pdf
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/10/s1005-14a.html

厚生労働省のHPでも下記の通りなので不要かと思いますが。

>>(1) 　経過記録
　個々の患者について観察した事項及び実施した看護の内容等を看護要員が記録するもの。
　ただし、病状安定期においては診療録の温度表等の余白にその要点を記録する程度でもよい。

でも、病院のやり方に合わせるのがいいですよ。
そのうち新しい師長とか主任が来たらこっそり耳打ちしたらいいと思います。

電子カルテの検温表にメモ欄を設けています。拒食した患者さんに何とか牛乳を1本飲んでもらいメモ欄に入力したら無駄な仕事だと主任さんに消去されました。これって記録記載上の法規に触れないのですか？