看護師お悩み相談室

患者様の採血結果が、ALPやATPなどが高値になっていました。それは肝機能が落ちているからだと思い、経過記録に｢肝機能低下｣と書きました。すると、先輩Nsに｢肝機能上昇だよ！｣と指摘を受けました。肝機能が上昇＝良いということではないのですか？

先輩の指摘は正しい。多分、「肝機能値、上昇ですよ」と言いたかったんではないですか？
あなただけがすぐにわかる記録ではダメですね。そこの職場のスタッフ全員がパッとわかる記録でないと急いでいる時の勘違いなどからミスが生じやすくなるのを未然に防ぎたかったのでは？
それから一つのデータを部分的に見ただけですぐに「肝機能低下」と断言してしまうのもよくないかもしれない。「〜ということから〜ではないかと考えられる」という風にしとかないと…。診断を下すのは医師のすることですからね。
そこの職場の看護師がどのように記録を書いているか、よく見てごらん。先輩方と同じような書き方で書いていくと伝わりやすくていいと思います。

記録の書き方って難しいですよね。読む人によって、感じ方は違うので…。

私も同じこと考えたことあります。

肝機能上昇 低下

肝臓の疾患では、肝臓の機能は低下しますが、数値的には上昇が悪いことを意味しますよね。

私は誰が見ても勘違いしないよう、肝機能の数値が上がってるときは肝機能悪化、数値がよくなってきてるときは肝機能改善、というふうに書いてます。上昇、低下は捉え方次第ではそのような勘違いをうむので…。


その病院の記録方式を確認するのが一番です。こればかりはどれが正しいと一概に言えないと思います。他の先輩にも聞いてみて下さい。

ご回答ありがとうございました！
もう一度先輩方の記録を読んで、表現のしかたを勉強してみます！
みんなに正確に伝わる記録を書けるように、気をつけていきたいと思います＊