看護師お悩み相談室

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看護記録の閲覧について

<2011年04月03日 受信>
件名:看護記録の閲覧について
投稿者:匿名

私の勤務している病院は300床の公立病院です。現在電子カルテまでには至らないのですが、予算の都合でNの電子カルテのソフトを使い、オーダーリング部分と看護支援システムの部分のみ使う運用にしています。将来的には電子カルテにするようです。

私は現在ICUに勤務していますが、記録をするため看護システムを開こうとすると、他病棟の看護師が開いていることが多々あります。大体開いているのはその患者の当該科の病棟のスタッフです。その患者さんがいつ、転棟してくるのか、転棟してきた時にすぐに対応できるようにするための事前に情報を得ておきたいとの理由だそうです。
しかしICUの転棟の有無は主治医が決定していますし、ICUが満床の時には、師長が入室している患者の主治医と相談し、押し出す患者さんを事前に決め、転棟先の病棟に連絡をしています。また近々転棟するかも知れない患者さんについても、当該科の病棟に情報を与えています。
記録も細かな観察は、手書きの重症記録用紙を使用しているので、システムに入れるものは看護計画の評価と看護必要度の記録くらいなものです。データベースは確かに見ることはできますが・・・
患者の情報を得たいというなら、重症記録用紙を見ないとよくわからないと思うのですが、毎日開いてみている病棟があります(一病棟だけです)

業務でみているというのですが、病棟への転棟もまったくきまっていない患者さんの
情報をみるというのは、必要なことなのでしょうか?私は、病棟への移動が決まってからでも遅くはないのではないかと思うのですが・・・。病棟への移動はだいたい午後からで、師長は移動先の病棟に朝1番で転棟の連絡を入れています。
確かに、どこでもいつでも記録を見ることができるというのがシステムの利点だと思いますが、私の先輩は、移動した患者さんのことで、問題としている病棟から他科で状態の良い患者さんがICUにいたのに、どうして移動した患者さんが出るのかと苦情を言われたそうです。苦情をいうために記録をみたのかと先輩は怒っていましたが・・・
師長も私たちの疑問を看護部に聞いてくれたのですが、どこでも見れるのが利点だというのみで、まったく聞いてくれません。
やはり患者さんの転棟などの方向性が決まってから、閲覧しても良いのではと思ってしまいます。
私たちの考えは、間違っているのでしょうか?
ちなみに、私たちが移動した患者さんの状態を閲覧するときは、事前に師長がその病棟の師長に一言連絡をしているようです。
電子カルテを運用している方がいましたら、閲覧に関してのどのようにされているのか教えていただけないでしょうか。

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No.1
<2011年04月03日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

  トピ主さん、こんにちは。
  電子カルテ使用していますが、ソフトや病院によって使い勝手が違うようです。
  トピ主さんの病院は「どこでもいつでも記録を見ることができるというのがシステムの利点」とのこと
  ですが、そこに「何人でも同じ時間に同じ記録が見れる」という利点がないのかな?
  
  従来の紙カルテでは誰かが使用していたら、その方が必要なくなるまで待つ。
  電子カルテは、待つ必要がなく、誰かが閲覧していても関係なく同じカルテを閲覧できる点が
  大きなメリットです。
  しかし、ソフトによって使い勝手に違いがあるようです。
  誰かが閲覧していると、同じ箇所は開けないなど。
  私の使用している電子カルテは「いつでもどこでも誰でも、同じ箇所を同じ時間に閲覧することが
  できる」というシステムでした。
  だから、申し送りは重要なポイントだけ(10分程度)あり、その送り中に皆(1人1台あり)同じ箇所
  開けて見てます。
  これができないとなれば・・・紙カルテと同じように使い終わるまで待つの?
  かなり不便ですよね。

  でも、紙カルテに比してメリットは他にもあるでしょうから、良しとするしかない。
  ちなみに私は、事前に情報収集はしておきたいですが・・・。


No.2
<2011年04月03日 受信>
件名:履歴残るはずなので
投稿者:小夏

原則、自分が勤務している入院病棟以外の患者様のデータは閲覧禁止でした。
閲覧履歴も残りますので、あまりにも目に余る人は注意を受けるシステムでした。
そんな人はいませんでしたが。

個人情報保護の観点より、不要な閲覧は避けて、あらぬ誤解を受けないように各自も注意する意味合いからです。

転棟のオファーがあった段階でICUの患者様のカルテは読んだりはしていました。
例えば、その人を受けるのが難しい状況の時、ICUの他の患者さんで交渉出来ないか見るためです。

>>問題としている病棟から他科で状態の良い患者さんがICUにいたのに、どうして移動した患者さんが出るのかと苦情を言われたそうです。

そういう時に「なんでうちの病棟なの?」という事も確かにありました。
うちの病棟は、若い20代のスタッフ中心で文句を言う人が少ないので押し付けられたな…という患者さんも実際いましたね。うちは整形・神経内科病棟なのにも関わらず、一時期呼吸器と循環器のICUから出された患者様だらけになった事があります。
苦情はスタッフには言う権限はありませんので言いませんが。
決定権は管理者にありますので。

しかし、今回の事例はその病棟の特定の誰かがされている事だと感じました。
まあまあ、働いている年数の長いお局様じゃないですかね。
その病棟の管理者に一言言ってもらうのが無難かと思います。


No.3
<2011年04月03日 受信>
件名:アドバイスありがとうございます
投稿者:匿名

NO.1さん 小夏さんアドバイスありがとうございます。
別に閲覧されていても、業務に支障があるわけではありません。
私の勤務しているICUの師長は、なるべく当該科に転棟できるように調整していますし、私たちが見ていても、理不尽な転棟はしていません。
苦情を言われた時は、当然その病棟で受け取らなければならない患者さんを移動させたときでした。苦情は一回どころではないのですが・・・。
ICUには問題病棟の患者さん以外にも入室しますから、他科の患者さんの記録の閲覧もしているということになりますよね。

うちの師長も、個人情報の観点から不必要な閲覧は控えるようにというのが、方針なので、転棟した患者さんの状態を見たいときなどは、あらかじめその病棟の師長にひと声から見ています。相手先に、「何で?」と思われないように、相手方にきちんと伝えなさいと言われます。
当院のシステムは、患者さんの画面を開いたときに、誰が見ているか表示され、そのことを認証して、はじめて自分が記録する画面へ移行します。
このため画面を開くたびに「また見てる・・・」というくらい、同じ病棟のスタッフが1日に何回もあり、「もー!!」という気持ちになってしまうんですよね。
病棟ではあまり感じない感覚なのかもしれませんが・・・
確かに事前の情報がほしいという気持ちはわかります。電子カルテの利点も自分なりに理解しているつもりなのですが、こういうのってモラルの問題なんですかね。うちの師長も問題となっている病棟の師長に事前に情報提供しているし、毎日のようにその病棟の師長は、ICUに入室している自分の科の患者を見にきます。
それだけ事前に情報を得ていくのに、何で?って思っちゃうんですよね。
うちの師長も問題病棟の師長に話しをしたようですが、まったく変わりません。
うちの師長いわく、恥ずかしい話ですが、倫理委員会がないので、病院としての方針がきちんと決まっていないからだと言っていました。
看護部は、あまり問題視していないようですが・・・


No.4
<2011年04月03日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

電子カルテを使用するにあたっての倫理教育がなされていない病院が
多いです。閲覧規制のない病院は職員のカルテもみれるのです。
人には知られたくない病気や薬歴などいとも簡単にのぞけるので
理性のない人は平気で見てます。閲覧履歴で注意すべきだと思いますが
無頓着な上層部はスルーしてます。

他の病棟のカルテについては、継続して情報を得たい時があるので
私は見ます。むしろ情報共有が早いと思います。
医療事故など経緯がわかりますし。

興味本位でカルテをのぞく行為をしっかり線引きすれば問題ないこと
なのですが・・・ 医療業界はその辺がいい加減なのですね。


No.5
<2011年04月04日 受信>
件名:無題
投稿者:?1

> うちの師長も、個人情報の観点から不必要な閲覧は控えるようにというのが、方針なので、転棟した患者さんの状態を見たいときなどは、あらかじめその病棟の師長にひと声から見ています。相手先に、「何で?」と思われないように、相手方にきちんと伝えなさいと言われます。
>うちの師長も問題となっている病棟の師長に事前に情報提供しているし、毎日のようにその病棟の師長は、ICUに入室している自分の科の患者を見にきます。

  トピ主さんが不必要に思う閲覧って?
  仕事に支障ないなら、他のスタッフが閲覧していてもいいのでは?
  医療は看護師だけじゃないので、ドクターやコメディカルスタッフも閲覧しますし、
  いちいち閲覧するのに一声かける必要があるのか?
  情報提供なくても自ら情報収集できるところが電子カルテの1つの利点ですが??
  
  いつも同じ人が閲覧していたら、不必要な閲覧になると決めつけてませんか?
  閲覧することで患者に何か悪い影響ありましたか?
  閲覧履歴がリアルタイムで確認できない電子カルテってありますし、そんな問題は勿論発生しま
  せん。リアルタイムで確認できること自体、モラルに通ずることではありませんか?
  相手に見ていることがリアルに解かると知っていて閲覧しているのでしょ。
  確かに、電子カルテだからこそ改善していかなければならないところってありますが、ちょっと違うかな?
  なんか紙カルテと似たような使い方を押し付けているようにも聞こえてしまいますが。
  
  >うちの師長も問題病棟の師長に話しをしたようですが、まったく変わりません。
   意味があると思いませんか?
   悪いことなら、モラルに反するなら、このままにしておかないのでは?


No.6
<2011年04月04日 受信>
件名:ON.1さん ON.4さんありがとうございます
投稿者:匿名

ON.1さん ON.4さんご意見ありがとうございました。
看護師の友人にもこのことについて聞いてみましたが、勤めている施設によって考え方が違うようです。ON.1さんと同じこという友人と、閲覧の規制がされている施設に勤務している友人がいました。
NO.4さんがいうことも一理あると思いました。
うちの師長に皆さんから頂いた意見を話したところ「いろいろな考え方があるからね。電子カルテの利点は誰でも、どこでも自由にカルテを閲覧できるということだけど、自由って結構こわいいんだよね」なんて言って去っていきました。

でも今回のことで、スタッフみんなで個人情報とか電子カルテのこととか討論することができて、良かったです。みなさんから頂いた意見も本当に参考になりました。自分なりにもう少し勉強していきたいと思います。
ありがとうございました。


No.7
<2011年04月05日 受信>
件名:こちらこそ、ありがとうございました。
投稿者:?1

  電子カルテはこれから本格化していく段階ですので、このような質問は大切だと思っています。
  
  従来の紙カルテに比して、本当に便利で無駄な手間や時間がなくなったことは言うまでも
  ありませんよね。
  その利点を十分に活かし、更に医療従事者や患者にとってより良いものへとなるように、
  医療従事者である私達みんなが改善していかなければいけませんよね。

  トピ主さんの意見、参考になりました。
  ひとつのことを真剣に考え、自己の意見をしっかり言えるトピ主さんの姿勢に好きですよ(笑)
  
  医療は日進月歩、時代も移り変わり新たな問題に日々直面しますが、
  立ち向かい、くらいついていきます(笑)。もう、そろそろ置いて行かれそうですが・・・。
 
  ありがとうございました。


No.8
<2011年04月05日 受信>
件名:びっくりしました。
投稿者:匿名

うちの病院だったらNGです。
患者さんに何か悪い影響、って、もしかしたら知る必要がない(転棟しないかもしれないんですよね)かもしれない情報を、関わる予定のない第3者が得ている、それが患者さんにとっての悪い影響だと思います。

確かにコメディカルがあらゆるところからカルテを見られるのが電カルの利点ではあります。複数科受診の患者さんもたくさんいますし。例えば医師がその病棟にいかなくても自分の病棟でオーダーする、などは分かりますが、曖昧な基準の中での「情報収集のみ」の閲覧にはもっと気を配らなければなりません。

ICUと一般病棟のやりとりにしても、無闇に管理者(でしょうか)がカルテを開くのではなく、ちゃんと情報提供の仕方を取り決めて行うべきですよね。

私は産科勤務で、看護師間でのカルテ共有という点では、産科の方から週1でNICUに関係しそうな患者さんをピックアップし、その情報を`必要な部分だけ`まとめてカンファレンスで伝える方法がとられています。それをもとにNICUのスタッフも、関わりのある患者さんだけカルテを開きます。
投稿主さんのところのやり方をうちに当てはめると、NICUのスタッフが産科の患者のカルテを全部開いて情報収集してるということですね。その患者さんはNICUとは何の関わりもないかもしれないのに。
やはり絶対おかしいと思います。

自分たちの業務に支障がないからいいとかそういう問題ではないです。患者さんの情報を守るのが肝要です。


うちと同じ方法はとれないかもしれないですが(ICUで週1の情報提供では遅すぎると思うし)、何かしら対策がほしいですね。
病院に倫理委員会がないとのことなので……個人での対策はとても難しいかもしれませんが、医療者向けの個人情報に関したセミナーなどもたくさんありますので、知識を持って働きかけてみてください。


No.9
<2011年04月08日 受信>
件名:うちの病院でも…
投稿者:ひろちゃんです

うちの病院でも電子カルテを導入しており、確かにえっなんで閲覧してるの?って思うことはありますね。
150床の小さな病院なのですが…
ベッドコントロールが上手い?管理の方は、やっかいな問題のある患者が自分の病棟に来ないように事前にいろんな患者の看護記録をよくみてます。

うちの病棟はよくやっかいというか問題のある患者を上手いぐわいに押し付けられます。


No.10
<2011年04月14日 受信>
件名:ありがとうございます
投稿者:匿名

みなさんからの意見を読みながら、自分でも情報管理について勉強しています。やはりみなさんそれなりに同じような体験をされているのだと、実感しています。
ただその場面に直面したときに、周りの環境や職場の対応によってそれぞれの意見が変わっているのだとおもいました。
私の所属している部署の師長と何回かこのことについて相談し、意見をもらいました。以前「自由っていうのは怖いからね・・・」なんて意味深なことを言っていたので、今回食いついてみました。
なぜそういうのか・・・
師長の意見は以下の3点でした
・自由というのは自分を律していかないと、暴走いていく。規制があるからこそ、自由というものが活きる
・電子カルテの利点は誰でも自由に閲覧できることが利点だが、カルテは誰のもの?カルテは医療者のものではなく、患者のものである。その観点からスタッフが考え閲覧することが基本
・閲覧するスタッフの理由は、業務に活かすため、スムーズに遂行するためというが、いつの業務に活かすのか?いつの時点で業務に活かすのか、それが明確に自分の中になければ、それは「興味」のぶるいに入る
自分の中に今カルテの見ることを意義を明確に持つことが必要だと言っていました。
うちの師長の意見に関して、皆さんそれぞれの意見はあるでしょうが、私は、理解できました。特にカルテは患者さんのものという言葉は、久しく自分の中に薄れていたことなので、気持ちが引き締まりました。
NO.9さんの病院のベッドコントロールがうまい?師長さんのような目的でのカルテの閲覧は、うちの師長はしませんね。
うちの師長曰く、情報管理には、職員の情報に関する教育と漏えいをいかに防止するかのシステムが必要だといっていました。いくら看護師に倫理を説いても、限界があるとも言っていました。私もそうだと思いました。
他部署に自分の知り合いが入院してきたら、閲覧しないか?閲覧しませんとはいえませんね。でもそれって業務かと問われると・・・違うと思うし自分の中に規制を引くというのは、難しいなぁって思いました。

 
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