看護師お悩み相談室

デイサービスを利用される方には、いろいろな状態の方がおられます。
入院して対処すべき状態でも、家で介護を受け、入浴だけはデイサービスで
お願いしたいという方もおられます。その一例です。
90歳代男性の例です。
全身浮腫で掌も爪甲もチアノーゼ著名。下肢は水泡もでき、破れ、表皮剥離
状態。浸出液がじわじわ出ている状態でした。

胸を聴診すると、しっかり肺にエアーが入っている音がし、拍動もしっかり
聴こえましたが、浮腫の為、血圧が測定できず（デジタルでもエラー）、
SPO2もエラーとなり、一度測定できた値は５４％でした。
意識はしっかりされ、お話もちゃんとできます。
この場合、バイタル測定の方法はどのようにすればよいでしょうか？
ケアマネや訪問看護者（定期的に入っている）に伝えてもらうべく、状態を詳しく
記載しましたが、このような場合のアドバイスをいただけましたら有り難いと
思います。

全身浮腫 ＳＰＯ2の低下、チアノーゼから、血圧測定不可であるならば、それだけの情報で、自宅へ戻すだけの看護観察はまずできていると私なら判断します。次に、血圧は聴診で拡張期だけでもメモしといて下さい。手首、足首でもどうしてもはかれない場合は仕方がないと思います。ただ、血圧は浮腫で測りにくかっただけなのか、本人さまの状態悪化により測れないものなのか、場合によっては上腕でトライしてください。次に自宅でのお小水の回数をお便り長で確認し、咽頭付近で心不全様の喘鳴はないか、換気音は良好か、冷汗熱発の有無などみたまま感じたままの看護としてのあれ？と思う五感で感じることは、きちんとケアマネージャーに伝え、自分の判断に自身を持って下さい。デイにきたお年寄りの全身状態の管理としてデイの看護師は人数が少ないだけに、責任が重いかもしれませんが、何かあってからでは遅いです。場合によっては病院に搬送しなければなりません。血圧が測れなくても、その状態でのデイサービスの利用は無理のように思います。頑張って下さい

触診も無理ですか？
そんな状態の人なら訪問入浴でもいいような…

こんな状態で入浴は大事ですかね？剥離しやすい状態で感染のリスクを少しでも低くしたいし、浮腫があるとのことで浮腫に対する看護は？デイに連れてくる前にデイ対象か入院対象かアセスメントできなかったのですかねぇ？モニターつけてみないとわからないこともありますし、急変のリスクありますよね。動脈触知は？状態が大丈夫だと判断するためにも血液データ・血ガスデータ必要に思いますし、低酸素に陥ってすぐにレスピや挿管できる環境においておくためにも病院に居たほうがいいのかな、とも思いますし、家族の意向があると思いますが、どんなリスクがあってどう対処が必要なのか、説明してから患者を動かしたほうがよくないですかね？状況がわからず勝手にかいてしまいました、すみません。

病名等も定かではないので観察事項としては皆さんの言われるくらいの事と思いますが、デイの看護師さんとしては、血圧が測れないのであれば測れない状況であることをご家族や主治医に報告すればよいのではないかと思います。主治医と連携はとれていますか？どのような状態での入浴が可能なのか許可はもらっていますか？医師ではないので下手な診断や入院等の判断まではするべきではないと思います。患者さんの状態を看護師として的確に医師や家族に報告し判断を仰ぐことが必要と思います。デイでは看護師さんも少なくて判断に迷う事も多いと思いますが一人で抱え込まず家族や医師・ケアマネさんなどと連携して対応できるようにしておくと安心ですよ。

触診法で収縮期血圧だけ測ればいいのではないかと思います。
SpO2は測る前にホットパックなどでよく温めておくと少しは測りやすいのではないでしょうか。

介護保険利用の方でしたら、サポートに関わっている人たちがいる中でディでの入浴を目的にサービスの計画を立てているのだと思います。、入院出来ない事情があるのでしょうね　訪問入浴サービスも使えないのでしょうか? そうだとしたら、ディ利用対象の方では無いことをくどいほどケアマネに発信し、後は皆さんが述べられている測定方法で足浴、手浴（限られた範囲でしょうが）のサービスでしょうか
専門職としてご自分を守ることも大事ですよ

皮膚科、内科、外科の急性期混合病棟におります。
そのような方が、たびたびおります。
血圧は、デジタル→聴診→触診で計って、spo2は、四肢全指で頻繁に計って（深呼吸を促す、体位を変える）酸素投与の指示は？患者さんの呼吸状態、回数、息苦しさなどと合わせて、医師に報告し指示を仰ぐべきではないでしょうか？病名、既往症から考えられる可能性をアセスメントしてあらゆる手をつくす必要があると思います。

血圧は、触診で触れなければ収縮期が40mmhg以下と聞いたことがあり、末期の方などはそこで判断してます。しかし、浮腫著名とゆうことで、正確な値かは分かりませんよね。HRは？尿量は？体重は？意識レベルは？検査データは？何より、病態と患者さんの自覚症状はどうなのでしょうか？

2011年03月24日　投稿者：さゆり様
ご回答ありがとうございます。
「全身浮腫 ＳＰＯ2の低下、チアノーゼから、血圧測定不可であるならば、それだけの情報で、自宅へ戻す」…。もちろんですが、訪問看護も受け、ケアマネとも相談の上、入浴サービスが主なデイサービスにおいでになっておられます。
血圧は浮腫で測定できない状態です。
胸の聴診による喘鳴は聴かれず換気音もしっかり聴かれました。
普通では入院が当然と思われる状態でも在宅で訪問医療、看護を受けておられる
方が多く、驚くことが多いです。
改めて指示をあおぐべく、この日の状態について克明に記録し申し送りました。
次回シフトの日にケアマネにしっかり確認したいと思います。
ありがとうございました。

03月25日投稿者：匿名様
ご回答ありがとうございました。本当に訪問入浴が適切なのかもｌ知れませんね。
家庭環境、訪問入浴のシステムなども次回の出勤時に確認してみたいと思います。

03月25日　件名：優先すべきは
投稿者：らら様
入浴ではなく、温かい浴室で静かにシャワー浴ですが、
デイに連れてくる前にデイ対象か入院対象かアセスメントは成されているのです。
急変のリスクも当然あり観察に気はぬけません。
90歳代とご高齢であり、具体的な治療を必要としない、家庭で見守っていきたい症例と思います。
しっかり会話もできている状態など触れて観察しつつも、あまりの状態に驚き
質問させていただきました。又、スタッフと一緒によく話し合い、対処したいと思います。ご回答、本当にありがとうございました。

03月25日　件名：連携は？
投稿者：匿名様
ご回答に感謝いたします。
訪問看護、医師、ケアマネとの連携のもと、家族の希望も入れながら、入浴サービスの利用が決められております。
「デイの看護師さんとしては、血圧が測れないのであれば測れない状況であることをご家族や主治医に報告すればよい」…。
おっしゃる通りです。
そのようにさせていただきましたが、いろいろご意見をいただき、又、どのように対処すべきかを再認識できたこと、皆様に感謝したいと思います。
ありがとうございました。

03月25日　件名：無題
投稿者：匿名様
「SpO2は測る前にホットパックなどでよく温めておくと少しは測りやすい」
これは、とても参考になりました。ありがとうございました。


03月25日　件名：無題
投稿者：モカ様
おっしゃる通りです。「入院出来ない事情」、状態でもあるようです。
ディ利用対象の方なのかどうかを再度、よく話し合っていきたいと思います。
的確なご意見に感謝申し上げます。ありがとうございました。

03月25日　件名：無題
投稿者：匿名様
日々の現場でのご経験の中での具体的なアドバイスをありがとうございました。
「血圧は、デジタル→聴診→触診で計って、spo2は、四肢全指で頻繁に計って（深呼吸を促す、体位を変える（車椅子でおいでです））」…。
そうですね。このように行っています。
利用者の方と頻回に会話して意識レベルを確認しながら様子を観ていました。
spo2の測定時に手を握ったり開いたりもしていただきました。少しできるのですが手もパンパンに膨らんでいるため、やっとのようでした。
「血圧は、触診で触れなければ収縮期が40mmhg以下」…。これはとても参考になりました。

☆皆様からいただいたご意見アドバイスを噛みしめつつ、ケアマネともよく話し合って働いていきたいと思いました。本当にありがとうございました。