看護師お悩み相談室

私は今まで、外科病棟の勤務をし、特養に来ましたが、
特養ナースのカーデックスの記録の書き方が、シロートみたいでビックリしました…まるで介護士と同じ書き方なんです…

例えば、

手掌を、手のひら…
ED／浮腫を、むくみ…
皮下出血を、 アザができた…
咽頭痛を、のどがいたい
食事／ｴｯｾﾝを、ゴハン…

とか初歩的な医療用語も使ってないのですが…
他の老人施設もそんなもんなんですか？

現在の施設の記録は外部の方に開示しても理解していただけるようにと教育されています。病院から移られたとの事ですが施設のナースを下に見ているかのような発言ですね。

「介護士にもわかる書き方」を原則にされているところもあるのでは？でもまあ、食事、くらいの言葉は出てもいいと思いますよね。
用語そのものより、問題は中身ではないですか？　これ看護計画？みたいなこともありますね

以前、働いていた施設もそうでした。
多分カルテを介護士さんと共有するからではないでしょうか？
むしろ看護用語をあまり使っていなかったように思います。
初めての施設だと戸惑うことも多いかと思われますが医療機関ではないと意識すると案外スムーズに受け入れられるかもしれません。

わたしたちはわざと専門用語は使わないようにしています。

特養の記録は看護師だけのものではないからです。

わたしのいる施設ではパソコンでの記録が導入されていて、多職種が同じ画面を見ることになります。
看護師だけでなく、介護職、管理栄養士、運転手、事務職員・・・守秘義務の範囲内であれば誰でも見ることができるようになっています。

看護の専門用語の羅列では、他の職種が理解できません。

運転手さんだって送迎に行くので情報が欲しいんですよ。

そんなときに難しい言葉で書かれていたら肝心の情報が伝わらなくなってしまいます。

おそらく、その施設ではそういうことを考えられて書かれているのではないでしょうか？

わたしも病棟勤務経験後、特養に転職しました。

今のところでは書き方の基準のようなものはないようで、
経時記録をしています。
先輩はやはりTKR48さんが言われるような素人用語も多く使っています。
介護士さんが見ることはあまりないので
わたしは慣れている医療用語で書いていますが注意を受けることもありません。
どちらでもいいみたいです。

介護士さんにわかるようにというのは少し働いてみて気づきました。
看護師が観察したことや状況報告などをメモに書いて介護士さんに送ることがあり、
うっかり専門用語や略語を書いてしまうと
わからなくてすぐに質問がきます。
中には知識の豊富な方もいますが
わたしのところでは経験不問でも採用しているので
医療どころか介護用語さえこれから知る段階の方が多くいらっしゃいます。

特養では医療関係者ではない介護や相談員がメインです。
その人たちが困らないように、
わかってもらえるように伝えるという考え方になっていきますので
看護記録も自然とそうなるのだと思います。

数か所の特養にバイトに行ったことがあります。

介護福祉士さんやヘルパーさんならともかく、無資格の方も働いておられ、情報共有する必要があります。

誰でもわかる言葉で書きます。

医療用語は使ってないと、
いざアナムネやサマリーを書くとき、書けなくなりますよ！！

ナースが合わせるのではなく、介護士が、分からなければナースに聞くとかにするのが一番です。

サマリー、医療用語で書けますよ。フツー、忘れませんもの。わかっててそう書いているだけだから。
それに特養では圧倒的に看護職以外の職種が多いのでしょう？病院ではないのです。あなた一人の価値観でやっていてはうまくまわりませんよ。
全く１の方のおっしゃる通りですね。

サマリーなどは勿論､医療用語を使って記載していました。それは病院宛であったり施設の看護職員宛だからです。
医療用語を知ったうえでカルテは敢えて医療用語を使わないということだったと思います
使っていないと忘れるというのは､ただ日常の勉強不足ではないでしょうか？
施設は病院ではない。と意識していないと急変などがあった場合､TKR48さん自身がジレンマに潰されてしまうような気がします。
もし､ご自身の考えを変えられないならば病院勤務に戻られたほうがいいと感じました。

時に害になります。
特に、介護の世界でもそうですが、診療所でのより噛み砕いて患者さんに説明する場合、Ｄｒが話した医療用語をわかるように説明する場合に、苦労したことを思い出しました。まあ、これは余談になってしまいますので…
介護保険施設での記録については、皆さんの仰る通りだと思います。
サマリーを書くときには、医学用語の方が通じ易い場合も多いので知っているに越したことは無いですが、介護記録は看護師だけのものではありません。

ＴＫＲ４８さんが、「介護士がナースに合わせれば良い」との考えであれば、医療用語について自分が率先して勉強会を開くなどして解決していくことです。
文句ばかりで、実践が伴わないのであれば、介護士さんたちもついてこないですよ。
介護の現場は、介護士さんたちの頑張りで成り立っているところもあります。
介護施設といっても、生活の中での医療なので、その中で「医療用語」にこだわるのは、場違いのような気がします。

今は病院勤務ですが、以前老健施設でケアマネ兼務でナースをしていたものですから、おせっかいでごめんなさい。

あまり気乗りのしない異動か、転職だったのではないでしょうか。特養で、看護師として何をしたいのか、なにができるのか、目的を持って準備できずに特養で働くこととなり戸惑っておられるように思います。実習でしか行ったことがなく、たまに退院が決まってもといた施設の職員の方が患者様の様子を見に来られることがありますが、喧嘩越しの威嚇か、寡黙か、どちらかの人にしかお会いしたことがなく、施設における看護師の立場のなさを感じます。どちらかの人しか長く働けないのではないかとさえ思います。特養で働き出してすぐから郷に従えないのなら早めの病棟復帰をオススメします。

看護記録の書き方でお尋ねします。健診機関で働いているのですが、健診に来られた方が心電図に異常があったので、病院へ受診を勧めたのですが、健診者は大丈夫と受診を拒んだ為、医師に説明していただき納得されたのですが、その状況をカルテに書くのに、医師に説明していただきと書いたのですが、説明していただきという書き方はおかしいです。いただきというのは話言葉→医師に説明依頼する。という書き方ではないですかそういう風に習ったの？と先輩から指摘されました。
あとＥＣＧコピーをお渡しすると記録にかいたのですが、それもお渡しでなく渡すでしょといわれました。
私の書き方は完全に間違っていますでしょうか？ご指導下さい。

書いている内容は間違っていないのですが、表現方法ですね。そう話したことをそのままS表現として書く時はいいけど、そうでなく事実を書く時はカルテに丁寧語や敬語で表現する必要はないです。
客観的事実は飾らず簡潔に書けばいいと思います。
（「〜していただき」というのが「話し言葉」かどうかは…ん？です。）
それを誰が見ることを前提としているのかによって、表現方法は多少違ってきて、ケースバイケースがあります。看護記録はこうであるべきもの、と凝り固まってしまうと今度はその表現方法がふさわしくない場合もありますので（このスレのように）適宜判断できるようになられると良いと思います。

介護士です。老健・病院勤務を経て現在はデイサービス勤務しています。
介護の職種毎に介護記録の違いがあり、指導する立場となってどう教えたら分からなくなる事もあります。
病院勤務の時は、ナース並みの専門用語を使い記録していましたし自分への勉強となりました。
現在の職場では、病院のナースが転職してくるのですが、医療行為の種類が違うので皆さん戸惑い違いについて熱弁をふるう方が多いです。また、自身のイメージと違うと退職も多いです。介護士から見れば病院と介護施設は違って当たり前で、介護現場では介護のケアを求める利用者様が集まっていますので記録は必然と、介護士向きの書き方になってしまうと思います。記録が専門用語で埋まっているのが果たして良い物かどうかは答えが無いと思いますので、ご自身の仕事の理念に基づいて考えてみてはどうでしょうか。

私もNo.1さんをはじめとした大半の方と同じ意見です。施設では他の職員もわかるように書かなくてはなりません。医療用語を使う必要もないのです。施設のナースのレベルが低いのではありません。私は施設内のナース間だけでは医療用語使っていますけど、公の書類ではなく、メモ書き程度です。

No.14さん、私も最初は熱弁を振るう看護師でした。病院から施設に転職してくれば、よほど賢いか適当な人でない限り、当たり前だと思います。威張っているんじゃなく、ギャップに苦しんでいるのです。そして自分の存在を見て欲しい、仲間に入れて欲しいという叫びなんです。きちんと真面目に働きたいからこそです。 それがどうも介護士さんにはわかってもらえないんですよね。

今では負けてしまって、介護士さんの間違いだらけの医療行為を見逃しています。だってそうしないと、人間関係が上手くいかないもの。最低な看護師ですね。

どうぞ、新しいナースには時間をかけてじっくり施設ナースのあり方を優しく教えてください。私のところみたいにガンガンやっつけるのではなく…

わかる、、、これまでの看護師生活がいかに病院と施設では違うか、、わかりました、、見下しているのではなく、、私たち看護師はカルテに入力するときも、看護用語として勉強し、指導を受け、厳しくされてきたものです。日々、専門用語を使うのが普通になると、逆につかわないと不自然になる、、みくだしているんじゃないんです

ＮＯ１６・１７さん、介護士は看護師さんに見下されているとも威張っているとも思っていませんよ。同じチームですから立場は同等ですよね。
病院に勤めていたときは看護師さんとの連携が良くお互いに助け合う素晴らしい環境でした。お互いの職種に対する理解が深かったのだと思います。
病院退職後は、私も病院介護と介護施設との違いに苦しみましたが、同じ職種であっても自分の経験が全てではなく、新しい職場に合わせて経験を応用すること…何よりも自分の仕事に対する信念が一番大切だと気づき今では迷い無く働いています。
私は、老健で看護師さんの大変さも見てきました。大抵１日一人で医療行為や医師の指示受け、内服の管理等に付け加え介護業務にも入らなければならない。私は、看護師さんが働きやすいように介護士も動き共に業務を進めていくのが当たり前だと思っています。その上で介護士は正しい医療の知識も看護師さんから習得する必要もあるとも思っています。
プロの看護師・介護士として記録の記入一つとっても教え合って協力し働きたいですよね。

ＴＫＲ４８さん話が違う方向へ行きすみません。

私も４年目ですが未だに特養のナースについて考えて結論が出ません。このままで良いのかなと悩みながら働いてます。とにかく介護士、ほぼ無資格ですが強くて私たちは小さくなつて働いてます。特養と言うより力関係の差が大きくて働きずらい感じです。介護のレベルは低いのだけどね。転職も考えてます。

介護士のレベルが低いと感じるのであれば、たとえば、医療用語ＡＡＡＡという単語を書いて後に（意味）を付けて記入してはいかがでしょう。記入する方は大変だと思いますが、介護士や関わる方も覚えると思います。
看護師と介護士は、重なっている勉強もありますが、看護師は医療的な看護、介護士は介護の勉強を多くしていると思います。
いろいろと思うところはあっても、大人なのだから同じ現場でお互いに認め合ってお仕事をするのが理想ですよね。

記録の書き方なんて読み手が理解出来れば十分ですよね。。。
ゴハンって読んで「食事」と理解出来ているのでしょ？
そんなことより、もっと他に気にしなきゃいけないことがあるんじゃないでしょうかね。
だいぶ前の日付けなので、トピ主さんはお読みになっていないかもしれませんが。

私は介護士上がりの看護師です。
看護師になって思うのは、看護師と言う資格がプライドを高くして傲慢となり、気がつけば人を見下している・・・ように思えます。　
医療現場において、どの職種も平等でなければ良い環境は生まれず、医療の提供はできません。
看護師としてのプライドは必要だけど、看護師は上目線でモノを見てはいけないし、上目線で言ってはいけないと感じます。
介護がメインの職場においてどのように仕事をしていくべきかは、誰が一番患者さんの近くで援助しているかを考えられるかが必要だと思います。

慣れるまで大変だと思いますが、看護師と言う資格を生かし仕事をしてほしいです。

私の友人も、老健に行き、戸惑っていました。
やはり、病院と施設とでは、ゴールが、違う
気がします。でも、何とかしてあげたいと思う
気持ちは、一緒ですよね。
色々とあると思いますが、頑張り過ぎずに…

私も介護士さんと記録を共有しています。私が思うに、看護師は看護の視点で書けばいいし、介護士さんは介護士の視点で書けばいいと思うんですね。介護士は患者の身の回りのことをとてもよく見てくれていて細かいこともみてくれています。患者のことも良く考えてくれています。だから初めから視点が違うと思って私はどちらの記録も参考にします。でも介護でも看護でもカルテの書き方ってあると思います（専門用語を使うかどうかではなく）。それは施設でも病院でも同じでみんなで直していけばいいのではないかと思います。

施設では誰でも理解出来るように記載しています。用語については施設の方向性に準じていれば良いかと思われます。病院と施設の違い、そして真剣に働いている職員の気持ちを考えてください。

特養でも病棟でもない特殊部署にいます。助手さんや運転手さんもいます。看護記録は見なくとも、患者さんの搬送時に注意事項をメモして渡したり口頭でお願いしたりなどの場面があります。年月も過ぎれば、バイタル的、処置事項的な看護用語も毎日のことですから、助手さんも理解してくれてますが、報告は主さんの言う「素人言葉」です。でもそれが時にお互い実にわかりやすい、判断しやすい事があります。職種もあれば役職もある、でもチームプレーです。ダメな所、納得できない所があれば上層部に「看護師が合わせるのでなく…」と談判しにいってはいかがですか？この言葉は、正直あまりいい言葉に感じませんでした。きっと書き込みに入られた介護士さん側は「こんな言い方って…」と思った方が多いかと思います。もう少し違う言葉での思いの伝え方を考えて欲しかったと感じました。私はナースですが、うちの職場では看護師長からは、「誰にもわかりやすく、誰にも伝達が行くように、なるべくありのままを記す」と言われています。もちろん、記録には看護用語も使いますが、サマリーなどの既往には正式病名で書いています。他院に出すものは、看護用語です。適材適所の使い訳、チームとしての一工夫と気遣いじゃないのでしょうか？時に、書き込みを見ると、その職場により介護士さんが強いとか、上司がわからないとか、ナースが負担が多すぎるなど…悩みは様々であり、その職場の特性というものがあります。本当にその職場によりまったく違います。だから、主さんの思った事を完全否定をするつもりはありません。書ききれない日頃の色んな場面があるのでしょう。ただ問題解決を求めるのではなく、決めつけているような、取り方によっては一緒に働いていたら人間関係に亀裂が入るような上目線のような言葉です。今回の場所のやり方が納得いかないのなら、人が合わせるのを待つのではなく、一度自分で上司に掛け合いなど動いてみるなり病院に戻るなり心の整理をしてみてはいかがでしょうか？もともと人間関係がうまくいってないのか、ギャップに心が潰されてしまってるのか…看護用語云々より主さんの心の背景に腑に落ちない事があるとか疲れてるとかを感じます。それから、看護用語を忘れる…では日頃使ってなくても忘れないように看護師として意識をしっかり持っていれば使い分けはできるのでは？申し訳ないですが、それは、「素人」を「シロート」と崩す主さんに力説の矛盾を感じました。

はじめましてパソコン初心者です。私は療養型施設に勤務しています　記録に関しては色々ありますね、　簡潔明瞭をイメージしてますが・・・つい作文化することがあり途中で読み返すと何か変？ていう事に気付きます。手書きの記録は修正できないので２本線訂正しています、患者さんとのやり取りは喋り言葉でいいと思いますがサマリーは専門用語を使わないとスペースが狭く書きにくい場合は仕方ありません。書き慣れることが大切と思いますが、不明なことはその都度調べるに限ります他のスタッフにも確認してもらうことも大事では・・・？共有するという事が職場や他のスタッフとの関係もうまくいくのかなと感じてます

私なら、まず、職場のナースに聞きます。
なぜこの書き方なのか？
教えてくれると思います。
介護士にも聞きます。
簡単な用語のほうがいいか？
それでも疑問なら、
多様な意見を聞くために掲示板で聞きます。
掲示板はそのために適しているもの。
自分の主張を裏付けるネタを集めるためだけに
使うのは違和感あり。

看護師です。現在特養にいます。
介護士さんの記録は素人っぽいというか、幼稚に見える事があります。
これは介護士さんを見下ろして言っているわけではありません。
看護師が使っている専門用語を同じように使用した方が良いとは言いませんが、
怖いのは、介護士さん（まあ一部ですが）の使用している素人っぽい用語が、介護用語と化してしまいしまいそうな点です。
どなたかがおっしゃっていましたが、初めて介護の世界に入ってきた人もいます。
そういった方が、素人っぽいその施設特有で使用している介護用語を当たり前のように覚えていく事が良いとは思えません。是非きちんとした用語を教えてあげて欲しいと思います。
看護も介護も変わりありません。職業人として誰が読んでも恥ずかしくない記録をしていこうという気持ちは常に持って欲しいです。
最低限看護および介護用語は学んで欲しいです。
ご相談の看護師さん、特養だからといって、介護士さんに合わせる必要はないと思いますよ。看護師は堂々と専門用語を使って下さい。記録は公式記録ですので、開示など必要時は丁寧に説明していけば良いのです。
介護士さんで興味のある方にも、丁寧に説明して下さい。

各専門職間で通ずる言葉て、ありますよねー。
ムンテラとか、食思とか、看護間の用語だと施設に来て知りました。
各施設内共通用語も、ありますよね。
その職場の他職種間で出来上がった共通用語みたいなもので、専門用語からは離れたもの。
居室とか（自室じゃないの？）、待機（部隊か？）など。その内の一つにアザとかもありましたかね。
内出血した紫斑か、淡緑色に変化したものか、皮下出血も色々です。紫色のアザと客観的に端的に書かれていると、遠回しより分かりやすい時がありますから、施設内での共通用語で良いと思うものは、そのまま受け入れています。

今看護記録でも、開示することが前提での書き方なので、EDやEKG、正しくはCV、N／Gとかも日本語表記して省力しないように指導されているはずです。EDだって、時代が変われば、対象が変われば、エデーマではないですものね。
ただ、現場でSATとかを一々日本語表記していると、呼吸器内科の看護師の記録に費やす労力は、日々増加してしまうので、英語表記でいいと思います。
各専門職間で、各施設間で、記録は変化していくもので、かつ、それがより実用的に正しい情報を得るに十分な役割を果たすものであれば、問題はないので、専門職や施設間内で共通性を保ちつつ、独自に変化したものは面白いと思います。
実際、看護記録も、経時記録、SAOP、フォーカスと、現場の状況でフォーマットは選択できるし、さらに記載内容の細分化があってもいいと思います。

あまりに変な表現の時は、看護師間であっても、他職種間であっても、指摘しあいます。あと、意味の分からない表現は素直に、これなーに？と聞き合いますし。看護記録は誰が読んでも理解できるように、患者様や、ご家族の方が読むことを想定して、略語を使用せず、かつ書面だけで十分理解できるように記載しています。
そうすると、看護師間でも記録から十分情報収集でき、他職種も十分情報収集できるので、一々質問されなくなります。そのため記録を読んでいない人も、情報収集能力の低い人も、記載を面倒くさがる人も、すぐわかってしまいますが。そういう人がいると、日々口伝。落語かっと心の中で突っ込んでいます。

私が特養にいた時はなるべく専門用語は書かないように言われました。

理由は介護士さんの中には資格をとって初めて働く人もいるからあまり専門的な言葉はわからないからと。

誰が見てもわかるように。

初めは戸惑いながら書きましたが慣れてくるとスラスラ書けて反対に専門用語を忘れて病院受診の介助で病院の看護師に説明する際出てこなくって苦笑いしたものです。

何事もそこの場所に沿う方が賢明の時もあります。