看護師お悩み相談室

どうすれば良かったのでしょうか？アドバイス下さい。総合病院の小児科病棟に勤めております。先日、１型糖尿病の子に足浴をしました。フットケアとして毎日、観察も含め足浴をする事になっています。そしたら、次の日、足背に水疱が出来かわむけしました。低温火傷の可能性という事で事故調査委員会が開かれました。しかし、振り返ってみてもどうしたら良かったのか分かりません。足浴は手感で３８度(後で計ったら、温度計でも３８度)入浴剤を少し入れ、足をつけた時間は５分程度。足浴前の足背は白くやや冷感あり。足浴後は、ほんのり赤いかな？という程度で足は、ちょっと温かいぐらい(足浴をやって少しは温かくなったかな？というぐらい)で、その後に保温として靴下を履かせました。以上が流れです。足浴をやる前の皮膚の状態の判断の仕方で問われてますが、いつもと変わらなかったのです。この方の足浴をやるのは２回目で前も同じ手順でやりましたが何ともありませんでした。

①湯の温度について
＞足浴は手感で３８度(後で計ったら、温度計でも３８度)というのは、足浴後の温度も38度であったということでしょうか？
もしそうでしたら、それは起こりにくいことだと思われます。足浴後の温度が38度であれば、開始時の温度は数度高かったと言えると思います。
参照：
http://www.me-hon.ne.jp/meb/tmp/Q88BD9G42ML98JL1M7B3ALBNDBTN3NG5/1491005245079000200P0B.pdf
このサイトでは「55度の湯３リットルを10分放置すると49.8度に低下し」とあります。また別の文献でもタオルをすすぐ度に数度低下するとあります。
つまり5分でも湯温は低下します。
さらに＞足浴前の足背は白くやや冷感あり。とありますね。冷たい足を湯に入れれば温度は低下します。
（私は看護学校でバケツの温度は1分に1度低下すると教えられました。バケツの湯量でその低下だったら、もっと少ない湯量であればさらに低下しやすいと考えられます）
②低温熱傷
低温熱傷は温度と接触する時間がポイントです。
　温度については、ナーシンググラフティカ　基礎看護技術（2004　メディカ出版）
P.320より「16~40度・・・・は無感温度範囲であり、低温熱傷を生じるリスクがある」と書かれています。これによると実施した温度は低温熱傷が起こりえる温度だと言えます。
　時間については、はっきりした文献をみつけることができませんでした。

まとめ：この水疱が足浴が原因であることを前提として考えるならば、
開始前の湯温が正しいのか・実施時間が正しいのかが重要だと考えられます。
患児へ今回実施した温度・時間よりも低く・短く実施する必要があると思います。

アドバイス有難うございました。足浴の目的が汚れを落とすではなく保温するためなのです。足浴前の温度が３８度です。それ以下だとかなりぬるく保温できるのか？と思ったのです。また時間もいつもは１０分ぐらいなのですが、その日は忙しさに追われ５分しかできませんでした。その患者は脳死の超重症児の子です。他のスタッフに聞くと、もっと熱い温度や長い時間でやっても、何ともなかったそうです。日に日に患者の状態が悪くなっていたのか、たまたま何らかの要因が重なって起こったのかは分からない、でも、低温火傷に間違いはないと言われました。何に気を付けたら良かったのかと考えたのですが、そういうハイリスクがある人だという認識不足だったとしか考えられません。足浴はケアとして毎日やる事に決まっていたので。

毎日行ってきたことで、満たされていた関係性を断念せざるを得ない状況になった…とおもったのですが。
これまで関わってきた事を思うと、ご心痛、お察しいたします。
患者さん側の身体の必要性と精神的な必要性両方に関わっていくのに､形式ばった方法しかないのは、とても悲しいです。お元気であれば、外から帰ってきてそのまま眠っちゃった､あるいは便秘して踏ん張ってるうちに疲れて寝ちゃった、など、様々な体験も、お子さんならあるでしょうに…

入院期間がどのくらいかわからないのですが、臥床状態が長いと血行動態が状態がよいときと比べ､外部からのストレスに対しバリア機能ほかが細胞レベルで低下してしまいます。見た目は変化がなくても、皮膚のバリアはかなり疲労している状態…この時期、空調が利いて思いのほか涼しかったり、抹消の冷たさに差があると、低い温度でも低温やけど様になることがあります。(いわゆるしもやけは冷えている状態から常温で皮膚の変化です)
それ以前に、知覚鈍麻などはなかったのでしょうか。

極所長時間圧迫状態でも中心に痒みをともなう発赤と、水泡、ひどいと壊死状に。場所により痒くなってきてから治りますが、傷を伴う場合は注意が必要ですよね。創傷の手当てを行うときは、違った関わり方と観察をしていくのでしょうか。辛いと思いますが、患者さんが良くなっていく事で、関わり方が変わっていきます。

患者さんもなりたくてなった病気ではなく、知らずに進行してることにも戸惑いも大きいと思います。

通常なら考えにくい温度での火傷ですが、保温目的だけなら施行後の温度変化まで(奪う希化熱)まで観なくてはなりません。極端な話､現状では恐らく表皮温度センサー(精密)をつけて測定して計時変化を追って易疲労性の患者さんを拘束しても、期待する結果と患者さんからのフィードバックは得にくいと思うのですが。
傷は痛くないですか？足が今日少しあたたかいね？眠れそう？ さっぱりしたい？ 爪を切ろうね？一緒に足ジャンケンしてからやろうか? などなど、傷になった足以外にも着目していきながら関わっていくのはいかがでしょうか。(敬)

前文ごめんください。

まず患者さんありきでありながら、思いつく事を申し上げましたが、ハイリスクであると言うことが後で認識致しました｡失礼がありましたら、どうかご容赦いただきたく存じます。また、私自身恥ずかしさでいっぱいです。「1さん｣の日々の尽力をけして傷つける気持ちではありません。同じようにケアしてきたから、変化が懸念されたのでしょうか。偶然にもその変化を目の当たりにしてしまうショックは大変な心労です。これまでにもまして、辛いかもしれませんが、一度気持ち切り替えてみてください。ケア計画の見直しの時期かも。(敬)

アドバイス有難うございました。今までやってきて何も起こらなかったからというのがあって、ケアの見直しを行っていなかったのは事実です。そして、私もこの職場に配属になって２ヶ月でして、一番最初の時に患者の状態の説明を受け、｢この方は低体温で足はいつも冷たい、こんな感じ｣と聞きました。足浴前も、足浴後も、最初患者を見た時と同じ状態でした。最終的には、ハイリスク患者である事の認識不足であって、医療過誤ではないという結論になりました。しかし、その結論がくるまでは、かなり、周りの医者から責められるような発言を多々されました。足浴をやったせいでと心ない事を言ってくるスタッフがいたのも事実です。精神的には限界で辞めたい気持ちで一杯です。

確かに３８℃は冷たい足にはちょっと熱い気もしますが、５分で低温火傷なんてびっくりです。（蒸しタオルならまだしも）私もこの投稿で勉強になりました。ありがとうございます。

フットケアはチームの計画だったはずです。個人を責めるような発言、最低です！お前なら予測できたのか！って言いたいです。

毎日実施していたなら、色々なスタッフが行っていたはずです。

スタッフみんなで情報を共有し、適切な方法を考え直す良い機会なのにみんなはあなた一人のせいにするのですね
無責任で口ばかりの人が多いのでしょうか。傷つき、疲れますよね。