看護師お悩み相談室

医療安全管理室のある病院に勤務されているかたに伺います。

マーゲンチューブの自己抜去予防の為に抑制をしています。
医療安全管理室ができてから、抑制帯が山積みされるようになりました。
人工呼吸器のときはもちろん抑制をしています。

食べられないお年寄りが受難の時代（褥創発生予防および家族が延命を希望するので栄養が経腸管理になりマーゲンを入れるため、抑制せざるを得ない。）になったのか、わたくしの病院が過剰すぎるのかご意見を伺いたいと思います。

抑制による看護師のストレス（こんなことしてもいいのか・・・？という疑問と、自分が看てあげられなくてくくらないといけない・・・という感情の矛盾から生じる苦痛です。）
が大きくなっています。

治療者の孤独ですね。
良心・
身体的管理に基づく倫理観との葛藤。
恐らく、倫理観が強く働いている状況下では…非人間的な拘束は苦痛になるでしょう。
自己に対して「無力感」→（必要とされているのにそれが出来ない）→「罪悪感」など想起させられ、看護者としての疎外感や孤独感。自己愛が傷ついたり…
心理屋としてはこの辺のメカニズムも大きな問題に感じながら日々送っていますね。
一度…この辺りを「インタビュー」や「アンケート」で看護師の心的な看護研究を行い、そこから脱するための研究に繋げるのもいいかもです。
　形にしつつ、社会的生産性を考慮した活動に変換してみては?
　確かに、研究には労力がいるかもしれないけど…考えるより何か行動しえいる方がいい結果が出るかもしれませんね

ご意見ありがとうございます。

現実問題、急性期なので抑制しないことには他の患者の命の保証ができず、業務がまわりません。
個人的には、抑制している対象に倫理観を向けると苦悩がでます。
他の患者に倫理観を向けると、この人たちのケアができるのだから、と自分が正しく思えます。

抑制に対する感じ方は個人差が大きく、なんとも思わずにくくる人もおり、私はそれにびっくりしますが、相手は私にビックリするのでしょう。

感じ方は人それぞれ、研究して一般化することは今の私には残念ながら技量がありませんが、考え方を示唆していただき、ありがとうございました。

胃管では抑制はしませんね。（栄養目的の場合）
挿管中の方やドレーン類で抜去の危険のある場合は同意書を取った上で抑制しています。
栄養目的の胃管で抑制するのは、看護師が留置できない病院だからなのでしょうね。胃管だけで抑制になったら私も相当悩むと思います。

NO3の匿名さま。胃管で抑制するのは経鼻カテーテルからの場合のことだと思います。（ジンベイザメさんもマーゲンチューブと書かれています）栄養剤が滴下しているときに抜かれるとそのまま流動物の誤嚥に繋がるからですよ。私のところでも胃ろうなら抑制しません。


さて、医療安全管理室ができる前はどうでしたか？やはり抑制はあったのではないでしょうか。

私の経験で、過去には抑制をしないためにクラークさんの手まで借りてじっとそばで付き添うということも試みたことがあります。でも、患者がチューブに手を持っていくたびにその手を制するのも、患者の行動を制限させる抑制と同じなんですよね。ひもか人の手かという違いです。でもそこに大きな意味があると思いますが、やはりどうしても業務に影響するのでやむ無く中止に至りました。

患者の生命を守るため、危険から守るためと、正当そうな理由で自分たちの行為を肯定しなければならない。こんなことをされてまで本人は生きたいと思っているのか・・・その思いに医療者は悩まされるのですよね。（※ちなみに・・・私自身が術後せんもう状態になったとき、やたらチューブに手を持っていってたらしいことは覚えていません。本人は苦痛だったかどうかも覚えていないのです）

また一方で、慢性期の職場にいると、急性期でこうしたケアを受けてきた患者の心の傷をまざまざと見ることがあります。入院してきていきなり高齢の患者に「くくるの？」なんて言われると、なんとも言えない気持ちになります。（かつては私も急性期側でした）

私たちはいかに尊厳を守られた安らかな老後やターミナルの援助ができるでしょうか。家族の顔が見れてうれしい、孫が結婚する、好きだった音楽を聴けて楽しかった、今日は少し体が軽い、ジンベエさんの声は心地良いなあ、・・・など。。。どうか、長生きできて良かったと思える人生になりますように、抑制してまで治療される甲斐がある人生になりますようにと思いながら私も日々関わっています。

ご意見ありがとうございます。
先日、抑制していた患者さんが同僚をたたきました。
その後、しばらくしてから「こんな人間じゃなかったのに・・・」と患者さんがワンワン泣き始めました。
他人をたたく、ということは人として問題だと思います。ただ・・・
心の傷を見せ付けられて、更に悩んでしまいました。

当院では、嚥下訓練を兼ねようとすると、セイラムサンプチューブ（一般的な胃チューブ）ではなくおもりがついて細いフィーディングチューブ（挿入後に写真をとる必要があります。胃のない人に使用します。）が有効とのことで、後者を使用することがほとんどです。

今、法的に裁判所の判断では延命をやめられない状況です。
しかし、胃ろうの適応については、諸外国並みに患者に選択肢を与える必要があるとは思います・・・日本は終末期医療は家族に決定権がある状態ですから、世論が許さないだろうな・・・と思うこのごろです。

栄養目的の胃管では私の職場は抑制しないからですよ。
胃管は経鼻のものともちろん解釈してますよ。
私は看護師が再留置できると書いてますが・・・
病院によっては看護師が留置していないところも多いようなので、抑制もあるのでしょうね。

職場によって対処方法はいろいろだと思うので投稿しました。
もちろん、途中で抜かれた場合の危険性も含めて理解したうえで看護してますよ。
安全に栄養投与するのには抑制以外の方法もありますよ。
ちなみに私は急性期の病院勤務です。医療安全室ももちろんありますよ。

安全に栄養投与できる抑制以外の方法とはどのような方法ですか？

私の病棟でもマーゲンチューブを自己抜去する患者さんがいて注入中のみ抑制しています。注入後ミトンを外すと同時位にマーゲンチューブも自己抜去しており食事の度に患者さんに苦痛を与えています。
(人手があるときはミトンは使用せず見守りますが…)

いい方法があるなら教えて下さい。よろしくお願いします。

私の職場では
栄養目的の胃管は抑制します。

人によりますので、ＭＵＳＴではありません。
うちは抜きそうな人にはします。
だって、自己抜去されたら、インシデントですよね。経管の最中なら更に具合が悪い・・・。

嘔吐・イレウス等の場合の抑制では良くて、栄養なら抑制しないという考えはなにかそのようなエビデンスでもあるのでしょうか？教えていただきたいです。

以前もこのようなトピックスが上がっていて、その時その都度挿入しているから抑制の必要性はない。抑制する事がおかしい。その病院の看護婦には留置する技術がないのだ。
と書かれた方がいましたが・・・・、

その時もかなり思ったのですが、
その都度留置って、コストはどうしているのでしょうね。粘膜をその都度かすりますし傷つけたり挿入にもストレスもかかりますし。
まあ、ストレスといえどもそれはサーフローの留置が嫌な人とその都度トンボ針で刺してもらいたい人がいるのと同じだろうなとはおもいますが。。。

でも、かなり人員に余裕があるのだろうなとも思いました。朝や夜のその都度挿入など、、他にも急変や入院も取りながらの環境では無理ですから。看護師に技術の能力がないのではなく、そこまでの余裕がないのです。うちは時間の余裕がないです。

でも、経管の人はうちは体幹抑制ではなくミトンです。体幹するのは転落するかもしれないような不穏・認知・精神科の方です。

ジンベイサンって大学院生でしたよね。。。たしか、医者やその他がそもそも経管をする必要があるのかという事について論文を書いているのはご存知ですか？
実は私もそれに賛成派です。。。確かその論文によると、経管栄養をしたのとしないので予測延命がそこまで大差がなかったような・・・ご存知ですか？