看護師お悩み相談室

病院で救急搬送の場合には記録を記載し病棟に申し送っています。しかし、書いている内容は、バイタル、症状観察、処置の内容を記載するだけで、なぜその処置をドクターが行ったのかが分かりにくと思っています。また、病棟ナースも検査結果などが分かりやすいのではないかと考えたりします。救急外来におけるアセスメント、評価というのも何を記載してよいかわかりません。
もう少し言うと現在病棟では看護診断、看護計画など豊富な情報があり、記録記載の書き方はいろいろ参考書がありますが、外来記録の書き方について情報が少ないと思います。
掲示板を見ていただいた方の病院での現状や何か良い情報があれば教えて頂ければありがたいと思います。

集中治療室勤務兼、夜間救急外来担当看護師です。救急記録用紙はフリースペースを大きくとってないと使いにくいですよ。救急記録用紙は搬入時の状態・バイタルの経時的な変化・処置に対しての反応（バイタルサインの変動・尿量・出血量など）・ドラッグを投与した時間と回数、あとは外来で施行した検査項目が判れば事足ります。「なぜその処置をドクターがしたかわかりにくい」との事ですが、処置前の症状と処置後の反応さえ書いてくれれば判りますよ。以前、CPAが来た場合の記録用紙というのを試験的に用いたことがありましたが、下手に書式を決めてしまうとかえって判りにくい記録になってしまった事があります。結局、白紙に全ての情報を書いて、後からその用紙に記載し直す羽目になって（その時点で患者は病棟に移動しており、申し送りも終わっています）救外で一人残って記録していた経験があります。