看護師お悩み相談室

一年目の外科病棟のナースです。
准看護師の学校では記録の書き方の練習はほとんど授業にありませんでした。
今の病棟はＳＯＡＰなのですがとても苦労しています。。
参考書を何冊も買って自己学習していますが、いざ病棟で記録を書くとなると
頭で整理ができません。言葉が出てきません（涙）そしてアセスメントと計画を書くところになると、、じーーーっと真っ白のままにらめっこして時間が経っていきます。。
先輩ナースさんから前の人が書いた記録をマネすればいいのよ！って言われたのですが。。
患者さんがいつも同じ状態ではないのでマネばかりできません。
なにか上達するいい方法はないでしょうか？

　私も新卒准看です。実習の記録でもSOAPをやらなかったんですね。本もみて努力なさっているようなので、あとは慣れだと思います。
　私も実習では記録で非常に苦労しましたが今はなんとか書けています。数をこなすしかないと思います。一緒にがんばりましょうね。（アドバイスにならなくてごめんなさい）

記録が書けないと言っても、どのようにかけないのか、よく分かりません。SOAP自体の意味が分からないのか、（たとえばＳの意味がわからない・Ｏの意味がわからないなど）。それとも、物事を論理的に考えるのが苦手なのか？
何か例題を書いてもらえると、回答がしやすいのですが・・・

お返事ありがとうございます。
私の勤める病棟ではＳＯＡＰや経過記録で書いているようです。
私は新人で記録も始めてなのです。。
参考書見ると詳しく書いているのですが実際現場とはなんか違うような気がします。実際現場に出ると入退院が頻繁にある
急性期なので毎日違う患者さんの疾患や症状を把握した上で簡潔にまとめる事ができません。。主訴くらいは分かるのですが何を重要ポイントにすればよいのか・・・
知識不足なのは分かっているのですが。。患者さんとコミュニケーションをとっていて
何がＳで何が０かもこんがらがってきて真っ白になる時もあります。
その上でアセスメント？なんて解らずで・・
これって慣れるものでしょうか・・？

今の職場では看護診断を使っていますか？もし看護診断を使っているなら、
?その患者さんに上がっている診断ラベルについてだけ考えます。（たとえば便秘が問題になっているなら、まずは便秘に注目します。便秘だけについてＳＯＡＰで記録を書きます。、それ以外に問題が発生した場合は、Ｔ：テンポラリーとして別にＳＯＡＰで記入します。）

?Ｓ：主観的情報なので、問題ラベルに関係する患者さんの訴えや発言をそのまま書きます。
　　　（もし、便秘だとしたら、「おなかが張ってる・下剤を飲んだのに出ない・便が出そうなのに出
　　　　ない」などなど）

?O：客観的情報なので、看護師が観察した様子を書きます。実施した処置の内容やその様子　　　　なども書きます。バイタルサインなど。
　　　　（もし便秘だとしたら、腹部の様子・便が何日出てないのか・便の性状・摘便をしたらその　　　　　様子などを記入。緩下剤を飲んでいるのかまたは緩下剤の内服量・飲水量など・・・）

?Ａ：ＳとＯから今の看護計画の方針は適切なのか？を考えます。（便秘で考えると、緩下剤の量　　　は適切なのか・飲水が少ないのではないかなどなどを書きます）

?Ｐ：今の看護計画を継続。もしくは計画の追加や変更を書きます。（たとえば緩下剤を1日1回から2回に増量する　など）

あまり答えになってないと思うんですが。記録に関していえば、すべての情報を拾って、記入するのではなく、今看護問題にあがっている事柄だけに注目してそれに関係する患者さんの訴えや観察したことを書くようにすればいいと思います。

あとは、患者さんからの情報収集がもっとできるようになれば必要な情報かそうじゃないかが判断できてくると思います。なので、今のうちから、記録するときに参考書にそって基本に忠実に記録を書くように心がけていれば、いつの間にか記録の書き方が分かってくると思います。

まゆこさんの疑問の解決になってないと思うのですが、すいません。こんなことしか言えませんでした。
今、偉そうに言ってますけど、私も新人の時には全然記録かけてなかったです。だから大丈夫。まゆこさんもがんばってください。

丁寧に教えてくださってありがとうございます。
まだ記録を始めたところなので時間ばかりかかっています
先輩のを見ると、え？どうしてこんな事柄を書く必要があるのかな？とか
混乱してしまうことがあっても、忙しいからなかなか聞けなくて・・結局納得いかないまま似たようなことを合わせて
書いていることが多い現状です・・・。きっと観察ができてないんでしょうかね・・
タラバ蟹さんのアドバイスで少し前に進めました＾＾
全部ノートの書き写しました。がんばりますありがとうございました。

私も今悩んでいます。経過記録や退院サマリーなど、かなり先輩ナースに迷惑をかけている状態です。その時とその時で言っている事が違ったりで余計混乱しています。お互いがんばりましょう。准看で10年以上記録が、特変なしでやってきたので、かなり大変です。