看護師お悩み相談室

最近デイサービスで働きはじめました。
面接時に管理者と看護師の方から業務内容は聞きました。ただ勤務して疑問に思うことがあります。
気切の利用者さんがいるのですが医師の指示書がなく受け入れしています。他にも摘便や浣腸もしていたり管理がル-ズな印象です。
長く働いている看護師の方は疑問にも思わず言われた事をすべて受け入れているみたいです。
管理者に気切の方は吸引が必要なので指示書が必要と伝えたのですが不服そうな返事が返ってきました。
適宜の吸引が必要な利用者や摘便する場合は医師の指示書が必要ではないのでしょうか？
教えて頂けませんか？

すみません。薬剤を使うものは分かるのですが、摘便や吸引に指示書は必要なのでしょうか？大学病院、３次病院、老人ホームと色々な所で働きましたが「適宜吸引」「排便困難時摘便可」なんて指示は見たことないです。

ケアマネジャーのケアプランの内容とサービス担当者会議に関する内容から確認されたら良いと思われます。医療ケアとデイでのサービス内容はケアプランに反映されます。また、ケアプランは医師も確認されます。

No.1さんと同じ考えです。
摘便や吸引は日常生活を安全・安楽に過ごす上で必要なこと。
なんだか気管切開された方と関わるのが面倒くさいと思っているような。こまごまと指示書に…って、主治医も大変ですよね。指示書にないからと、しない、できないって…。

ケアプランにそこまで書かれていないんだと思います。
ちなみに小学校中学校等に気管切開など通称医ケア児という子も通学します。そこの看護師には文科省の管理指示があり主治医から必ず指示書をもらうことになっています。
指示書にある指示しかしませんから気管内カニューレからの吸引と指示があれば気管だけ、口や鼻から吸引することはできません。
摘便も医療処置ですからデイサービスの利用者さんが便秘でお困りなら病院受診してもらって当然だと思います。慢性的で医師から摘便の指示が出ているなら行ってもいいですが、デイサービスでの医療行為は点数取れない（請求できない）ので時給も変わらないのに医療処置を受け入れていくと看護師が忙しくなっていくだけだと思います。
私もよくわかってませんが医師法17条の解釈というのがあって医療行為ではないとされているものは医師の指示がいらないもの、医師の指示の元介護がやってもいいものなどが書かれています。時々話題になる耳かきや爪切りは異常な耳垢、嵌入爪でなければ介護がやっていいことになっています。

ネットで調べると、指示書は必要と書かれているものもありますね。　
ただ、私もデイサービスで働いていた時に（看護師ではありません。介護士として働いていました）指示書なるものを見たことがありません。
様々な利用者がいて、ケアマネも違えば、それぞれの利用者の主治医ももちろん違います。
事業所の管理者もいちいち請求してなかったですし、それぞれの医師から指示書が届いたこともなかったような‥。だからネットで調べた時に、驚きましたし、どうやってうちの事業所はかいくぐっていたのだろうと今になって思います。
そもそも利用者の主治医がデイサービス利用を知らない場合もあることも多いです。介護保険申請の際には主治医の意見書を出しますが、そこ止まりでしょうね。
ちなみにデイケアと訪問看護、訪問リハは主治医の指示書が必要だったかと思います。ケアマネもやっていたので写しをよく頂いていましたが、吸引や摘便など具体的な内容提示はなかったかと記憶しています。

デイサービスで摘便はしておりませんでした。高齢者はとかく便秘しがちで粘膜が弱く出血しがちですし抗血小板薬を内服しているかしていないか、おひとりおひとり認識できませんでした。また摘便してはいけない利用者もおられるはずでして、それがデイサービス看護師には通知されてはこなかったのです。面倒くさがったのではありません。リスクが高いのです。便を出す方法としてはなにも摘便だけじゃありませんし。
吸引利用者は引き受けませんでした。何かあったときの酸素提供の準備がなかったもので。。。

ご意見ありがとうございます。
めんどくさいから気切の吸引や摘便を拒否しているわけではありません。
訪問看護では指示書がないと医療行為は出来ないのにデイサービスという医師の居ない場所では出来るのか？リスクが高くないか？という疑問があり相談しました。
その後気切利用者がいない日に勤務しています。管理者が問い合わせしたら医師の指示書が必要と言われたと私に言いに来ました。
しかし管理者も相談員も私に対して態度が冷たく無視されることもあり残念ですが退職を考えています。

NO.4様NO.5様NO.6様大変貴重な意見ありがとうございます。
何もそこまで考えないでもよいと思われている方もおられますよね。色々な考えがありますから。
私は看護師は医師の指示のもと医療行為はするものだと考えています。日々の業務に流されず法律も参考に意見出来るようにしたいです。
ありがとうこざいました。

書面でファックすで医師に指示いただいてもよいともおいますよ。
それが証拠や指示になると思います。
厚労省の通達でディでの指示のやりとり方法は検索されましたか？記載あるかも知れません。

貴重なご意見ありがとうございます。
施設責任者が公的機関に問い合わせしたら利用者の主治医に指示書を書いてもらうように指導受けたみたいです。
しかし家族の協力が得られないみたいです。契約の時に書面の提出を頼まないと難しいですね。
気切の利用者だけでなくポ-トの利用者も受け入れる話も出ているので話になりません。