看護師お悩み相談室

訪問看護師として働いていますが、新卒入職ナースが私の訪問看護記録（SOAP)をコピペします。内容もほぼ私と同じ...ひどい時はSまで全く同じ。私は１訪問1記録を心がけており、タブレットで入力しているのですが、誤字脱字がある状態のものでもコピペされています。なので
私が書いた記録なのがすぐわかるんですよね。私は他人にコピペされているのが正直嫌なんですよね。

他のナースは後からまとめて、記録していることが多いステーションなので、訪問当日に記録が済んでいるのは私ぐらい。
もちろん、教育担当ナースもいるのですがカルテのコピペをしないように指導して貰ってもなおりません。記録が遅い新卒ナースなので記録を書く時間を特別に設けてもらっている状態。時間をもらっているのに、仕事に対するやる気もない様子でお茶やお菓子を飲みながら手はほとんど動いていません。彼女は今年の4月には3年目になろうとしています。

訪問看護記録は公的書類という認識があります。監査などでは問題はないのでしょうか？
新卒入職だからこそ、SOAPは自分で考えて入力するべきだと思っているのですが私は間違っているのでしょうか？
前回の訪問はどうだったのかな？って確認すると、ほとんど自分が書いた記録と同じです...
彼女自身が書いた記録をコピペして、訪問当日に行ったことに書き換えるのであればいいと思うのですが。勉強熱心でもなく、看護師としてのやる気も感じられない。業務など教えても、教えた日しかやりません。看護師歴は私はベテランになりますが私の方が後から入職したので、彼女は上から目線で色々言ってきますので正直日々ストレスです。
どのように対応するのがいいのでしょうか？

それは嫌でですね。
相手が変わらないなら主さんが変わるしかない。
きっちりその日で入力するのをやめてみたらどうでしょうか？

不快な気持ちはよく分かります。

ちなみに主さん自身から直接注意、指導したりしているのでしょうか？
若手を育てるのは別に教育担当者だけの仕事でもないし、むしろ多くの先輩から声掛けした方が良いのでは。
もちろん内容によっては窓口を一本化した方が良い場合もありますが、記録のコピペや勤務態度はむしろ気が付いた先輩がその時に言う方が良い類のものだとも思います。

毎日お疲れ様です。

電子カルテによって記録のコピペが可能になり、若手の記録に対する意識が格段に落ちましたよね。
観察力もしかり。

コピーされた記録は例えば裁判などに発展した際に、正しい記録とみなされない可能性があります。
ので、そうなった場合に困るのは管理者ですね。監査の項目にどのようにあるかはわかりませんが、指摘される可能性は十分にありますよね。

管理者にはこのことを知っていますか？

知っていて放置なら、かなりずさんな事業所だという印象ですが、
相談者さんの経験年数が増えれば、直接ものを言えたり、改善のための働きかけがしやすい立場になるかもしれませんよ。

コピペを擁護するのではないですが。
変化のない方だと同じ処置して観察して、
当方は手書きですがほぼ同じ記録が続きます。
同じ事実であればコピペでもいいような。
違うのであれば虚偽記載になりますが。

週一のバイト先でタブレットのカルテを開き、
よし！コピペするぞ　と順に見ていって→結局自分の記録が一番良くて自分のをコピぺ。
その後その日の状況に合わせて修正　というのが私のパターンです。

主様の記録が良いのでコピペされてるんでしょうね。きっと。
そっくり同じはちょっと・・・ですけどね。

私は病棟で働いているんですが、ブランクありで働いています。
後から入社してブランクがあるから、間違った指導をしてくる人が一人います。
違うよね？と言いますが、明らかに何も分からないと思って指導をしてきてます。
上記の事は、役職の職員に話して変な指導を辞めて貰ってます。
その人はSOAPのコピペをしていて、今日は私が書いた記録をそっくりそのままコピペされているのを発見しました。
この事、役職についている職員に話をした方が良いのか悩んでます。

主さん、ここに書いてある事を管理者とかに相談をしてみては如何でしょうか。

中にはコピペしないと怒る人もいますね。新人や嫌いな奴の記述にはいちゃもんつける人がいます。

そういう、おかしい人がいるんですね。
何か、いちいち変な事を行って来るの、辞めて欲しいと感じます。