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薬の渡忘れ

<2022年06月16日 受信>
件名:薬の渡忘れ
投稿者:くのじん

新人看護師です。私の病棟では外来に病棟看護師が降りているので、新人が外来と病棟に分かれて、業務をスタートしそれぞれの場所で独り立ちしたら
外来スタートなら病棟にあがる、病棟スタートなら外来に降りるというシステムになっています。
今週外来から病棟にあがり、今日が病棟2日目で先輩と一緒に受け持ちをしています。お昼に夕方から開始の内服薬が届き、先輩と一緒にダブルチェックをしました。その後すぐに先輩宛に電話がきて、先輩と一時離れました。
先輩が戻ってきたら、この内服薬を患者さんの元へ届けていいか聞こうと思っていました。そのタイミングで一度ナースステーションを離れる出来事があり、戻ってきた時に内服薬のことをすっかり忘れてしまっていました。
その後、寝る前に1日の振り返りをしていた時に内服薬を患者さんの元に届けてないことを思い出しました。正直薬を自分のパソコンのところに置いていたはずなのに、しかも戻ってきた後そこで記録もしているのでどうして忘れてしまったのか、そもそも戻ってきた後そこに薬があったのかがどうしても思い出せず、今はもしかしたらダブルチェックをした先輩が届けてくださったのかも?とも思っているのですが、、。もし届けていなかったとしても準夜帯の方が夕食後確認して、もらっていないとなれば届けてくださっていると信じているのですが、、、。先輩と2人で受け持っているとはいえ、自分の受け持ちさんのことなので責任は持たないといけないし、渡し忘れてしまうことはあってはならないと思いますし、患者さんにも申し訳ないと思います。
最近仕事をし始めて、自分がこういう風に数十秒、数分前のことをわすれてしまうということが多くあります。まだ仕事を始めたばかりですが、インシデントも何個かしてしまっており、そのほとんどが緊張して手順が抜けてしまったり、忘れてしまったりなどです。今回もこの件はインシデントになってしまうのかなぁと思うとすごくショックなのと同時に申し訳ないし、この短い期間でインシデントを出してしまっており、自分は向いてないのかなぁと思ってしまいます。以前インシデントをした時に、師長にすごく怒られ、忘れっぽい自分と向き合って対策を考えてと言われ、途中途中で一旦今までのことを確認して抜けがないからみるということをやっており、今回も最後に確認していましたが、途中薬を渡すというのができた時にチェックリストに追加を忘れていました。また、先輩に聞くというのもメモすべきでした。
自分で原因を考えて対策をしていても、ミスをしてしまいその度に対策は考えられますが、インシデントをして成長するを繰り返していてはインシデントは減らないので、自分でもなんでこんなにできないんだろうと思うし、なんでこんなに忘れてしまうんだろうと自分で自分が怖くなってきます。なにを話したかったのか分からなくなってきましたが、先輩達はどのように忘れないようにと工夫をしていますか?
またこの件はやっぱりインシデントになってしまいますか??

長々とすみません。

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No.1
<2022年06月17日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

お薬の確認、その場でなさらずあとから思い出されたのでしょうか。もうそれは過ぎたことなので無くなっていたのなら仕方がない。何より主様は新人なので。新人のうちは「新卒新人だから」で済みます。ただいつまでも新卒新人ではないです。来年の4月になれば先輩となり新卒新人がその行動を見たり質問してきたりします。なのでその忘れ癖をなおしていかないといけません。
わたしはメモ魔になりました。そして休憩時間や仕事終わりに見直ししてます。
昔は10分間のネブライザーがありよく回収するのを忘れていたので小さいキッチンタイマーを持ち歩いて鳴ったら回収、をして改善ができました。
わからないことは聞く、よく先輩に「聞く前に勉強してきて」と言われましたが「聞くは一時の恥聞かぬは一生の恥」というアドバイスを頂いたことがありかなり怖い先輩でもこの言葉を思い出して自分を奮い立たせて質問してました。「マニュアルあるんだから見て」とも言われたことがありますがたくさんの中から探し出すことすら大変に感じたとき聞いてしまったほうが早いときも聞いてしまいます。
インシデント、ヒューマンエラーは起こり得ます。新人はエラーをおこしやすいです。そのおこしやすいことを先輩は顧みることができたり周知徹底共有していくのです。インシデントを書くことを怖がらないで下さい。書くことを怖がらなくてもいいですがきちんと反省し、患者に安心安全のケア提供につながるようにしましょう。インシデントを書いたら自宅でも日記に記していくのです。それが1年後5年後10年後20年後30年後の自分に反映されていきます。どうか日記を書き続けることをなさってください。年々インシデントが減っていく自分を褒められるように成長していってくださいね。


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