6-18時で投与予定の1000mlの輸液を14時に終了させる、というインシデントを発生させました。
幸い心不全などの既往はなくバイタル変動や合併症などの状態変化は見られませんでした。
元々点滴滴下は苦手な部分であったため、ケアが終わった時など離室の際には滴下速度を確認しているつもりでした。
ですが、今回滴下調整が確実でなかったこと、観察を怠っていた事でインシデントを起こしてしまいました。
自分の手技、思い込みで起こしてしまったインシデントなので、責任が自分にあることは理解していますが、どうしても、なぜこんな簡単なことができないのか、いつまで経ってもきちんと出来ない自分に嫌気がすると共に、こんなことも出来なくて何が出来るのか、何もできていないのでは無いかと
全てに対して逃げ出したくなってしまいます。
滴下速度の計算自体を間違えていたのでしょうか?それとも正しく合わせていたけどいつのまにか速度が変わっていたという事でしょうか?
刺入部の位置によっては患者さんが手を曲げたり動いたりしたときに速度が変わってしまいますから、仕方がないこともある…と言ってはダメなのでしょうがそういう事もあると思います。
失敗は誰にでもある事です。幸いなことに患者さんは無事だったのですから、次回同じことをしないように振り返りをすればいいのですよ。
ほかのサイトで同じ質問をされているようですが、満足される回答がなかったのでしょうか?真摯に受けとめられないのなら、逃げたほうがいいと思いますよ。
数値を考えてみると、ですが。極端な話、トピ主さんが滴下調整を一切しなかったとすると…
本来の指示だと6時から18時の12時間かけて投与するのですから1時間あたり約83mL。
14時で終了してしまったとすると8時間なので1時間あたり125mL。
その差は1時間あたり約42mL。
夜勤が6時に開始したとして最終確認が2時間後の8時だとして総量83mlの違い。輸液のバッグのタイプによっては残量の違いを目視で判別できないことも(あるかもしれない?)
あるいは6時間経った12時までは正確に投与されていたとすると残量は500mL。それが14時までの2時間で投与されて終了したとすると、1時間あたり250mL。
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