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Drへの報告の仕方

<2021年11月16日 受信>
件名:Drへの報告の仕方
投稿者:ななな

★管理人より
相談者からの依頼により本文を削除しました。

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No.1
<2021年11月16日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

>「〜禁食禁薬にしますか?」「〜禁食禁薬にしたいです」「禁食禁薬の指示頂いてもいいですか?」

患者の状態から禁食禁薬にした方がいいと判断したら、
「禁食禁薬にしていいですか」と聞くかな。

>「〜で経過観察でいいですか?」と先生に確認とりますか?
これも、以前コールしたら「はいはいはい、それいいから」と流す感じ

たぶんそのくらいで起こされたくないなと言うドクターの気持ちもあるでしょうが、看護師が身を守るためには報告をしておいた方がいい。
明らかにこのくらい明日の朝でもと自信があるなら好きにすればとも思うけど、保身のためには報告が必要。
それにドクターにもよるし、病棟の方針にもよるから、何で報告しなかったーってタイプもいるよ。病棟の看護師に相談しておくことをおすすめします。


No.2
<2021年11月17日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

食事については主治医不在なら食事摂取困難という看護師判断で無理に食事させずに経過観察してます。当直医が全面的な絶食指示は出さず、主治医に指示貰うのが基本です。
内服は主治医不在なら当直医や責任番医師に内服困難と状況報告し「本日の夕食後薬スキップ可」「明日朝まで内服保留可」などのつなぎの指示をもらい、主治医にあらためて内服中止などの指示をもらいます。全面的な内服中止指示や内服困難時保留可、絶飲食だけど内服のみ少量のトロミ茶でなどの指示は基本的に主治医判断ですので。
もし主治医が連休で数日間いない場合は日勤帯で責任番医師に相談すれば「主治医出勤まで絶食・内服保留」などのつなぎ指示が出ます。
主治医にはこういう状況で食事や内服厳しいですと報告すれば普通に指示出してくれます。

なおこちらから「~禁食禁薬にしたいです」「禁食禁薬の指示頂いてもいいですか?」というのはこれこれの指示を出せと医師に対して看護師が指示する言い方になるのでうちではしません。医師が不快になるというより看護師の職責を超えるからです。記録でこんな書き方していれば監査でも引っかかります。
看護師からはあくまでも食事摂取困難、内服困難という現状報告のみが基本です。
絶対必要な指示が出ていない場合も「○○は必要でしょうか」とお伺いの形です。看護師から医師に指示しないための形式だというのは医師も理解しているので、当たり前でしょなんていう反応はかえってこず「ああそうですね、指示出しときます」という感じです。
口頭のやりとりで指示があってカルテ未記載の場合は「口頭で○○の指示ありましたがカルテ未記載です」と電話したりカルテ上送信したりして正式に記載してもらいます。

夜間の転倒転落は尻もちなどで特に異常なく済めば当直医にはカルテ上記録送信して朝にでも読んでもらいます。
頭部打撲、骨折疑い、外傷あり出血多量などの場合はコールして当直医に診察依頼しますが、そのコール時に「経過観察で」と言われて診察なければ「当直医の○○医師に報告し経過観察指示あり」と記録入れて記録送信しておきます。
必要な指示出ていなければ前述のように「頭部打撲されていますがCT検査は必要でしょうか」といった形式で打診すれば当直明けで指示出してくれます。

 
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