看護師お悩み相談室

看護記録皆さんの病院どうされてますか？
ちなみに一般病棟でSOAPです。

何年か前に転職した病院が毎日書いてなかったので
疑問で。

書いてない病院ってあるんですか？
あるとしたらその理由もお願いします。　　

施設クリニックを除き5ヶ所の病院で病棟勤務しました。三次救急も療養病院も新しい所も古い所もありましたが、看護記録を毎日書かないという病院は皆無でした。施設でも(看護師ではないとしても)毎日記録されてたと思います。
ほとんど状態変化がないため看護必要度は２週間くらいまとめて記入する、という療養病棟はありましたけど。
監査で指摘されないのでしょうかね？？

フローシート(温度板)にバイタルサイン数値と観察項目のプラスマイナスで各勤務で記録していることで記録と認められていました。変化時や処置があればその都度SORP、問題にしていないことはSORPではなく別の記号で時系列で記録していました、評価日は必ずSORPです。

私は経過表も看護記録の一つなので、変化がなければ毎日SOAPを書く必要はないと教えられてました！基本は看護計画に沿ったSOAPで、突発的な発熱などの記録はフォーカスで記録してました。

経時記録とsoapどっちも書きます。今のところは簡略化を目的としてsoapのみ。正直簡略化し過ぎると状態がわからなかったりして困るなあと思いました。

以前在籍していた某大学附属病院は毎日書いていませんでした。
理由は看護記録として書くに値する情報がないから。
もちろん、パスがあるのでパスの項目に従って確認、評価を記入してました。
では、逆に青空さんは毎日書かなけれならないと考える理由を教えてください。前にいた病院のことを今更、どうして疑問ならそのとき聞かなかった、というか青空さん本人はどうして書いてなかったのですか？受け持ちの患者さん一人も書かないことは、さすがに無かったですけどね。

いろんな情報ありがとうございます！

わたしがいた病院は書いてる人はほぼいませんでしたが私は最後までSOAPで書いてました！
計画にそってケアを実施し患者の反応見てアセスメントとし、と毎日。　

経過表の観察項目に挙げられているものはもちろん記録とみなされるので
そこはかぶらないようにしながら書いてました！

病院によってやり方は違うとは思いますが、

昔、基本的には毎日書かないとケアを実践していない何もしていない、となってしまうと指導されました。

もしもカルテ開示となった場合、何もしていないことになると調べたものには乗っていました。


私の考えとしては看護が深まらない、継続看護ができない。情報共有ができないが理由です。

病院独自のパスとか記録委員で決められたものがあればそれに従うでいいと思います。

前勤めたところは
計画もその、患者にあっていない、Oしかない（毎日の記録は）そのOには経過表に乗ってるものと同じもしくは計画とは関係ないものだったりがあっさり1行みたいな感じで。

何のための計画なのか？　と毎日疑問でした。
部長など上司に聞いても理解が得られなくて

というより何故？と言われたので辞めるに至りました。

普通の事なのか良くわからなくなってきてて
次の就職先でも同じだとどうしようとか考えちゃいまして。
あと基本はこうだけど内部事情的にはこれでオッケイ（監査も通る）って感じなら　受け入れないといけないのかしらとかも。


うまく伝わっているでしょうか？

みなさんまた教えてください！

SOAPで看護記録を書いていた病棟勤務時代は、患者の状態に特に変化がなくても、何かしら記録を残していました。
そうでないと、記録漏れとの判別がつかない気がするのですが、どの様に判断するのでしょう？

No7さんのおっしゃる記録漏れとの判別がつかない件ですが、

各勤務で記録してあっても内容の記録漏れしていることもあると思います。なので差はないかと思いますが。フローシートにはもれはないと思いますから。

記録抜けてた患者さんはたいていトピックスのない人のようだし。それなら書く意味ってあるのかなあ。

トピックスがない入院患者？
入院しているからには入院しているだけの理由があります。誰も好きで病院のベッドに寝ているわけではないはずです。病院という場がどういうところなのか、患者の立場になってお考え下さい。ご家族の気持ちになってみましょう。無神経な言葉を発しないよう気を付けましょう。

以前勤めていた大学病院はクリニカルパス以外はきちんとSOAPの記録書いていました。プライマリー制度もしっかりしてましたし、記録で経過も分かるので良かったです。
民間はSOAPじゃなかったけど、なんやかんやちゃんと記録書いてましたね。療養病院で変化も無くて書く事なんて無かったけど…。
老人ホームでも記録はしっかり書いていました。
それが…。
公立に転職したら「ウチもSOAPで看護計画もしっかりしていて私大には負けない。」と自慢されたけど、看護師はなんの仕事してるの？というくらい看護記録がなくてびっくりしました。だからカルテから経過がわからないので今どき古くさい方式の申し送りしてます。
下手したらSOAPの使い方を知らないスタッフが多いし、看護計画も病気によって決まっていて患者の事なんて何にも考えてなさそうです。(働いてるけど好きになれない)
医者の記録頼りです。