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記録の表現について

<2020年10月29日 受信>
件名:記録の表現について
投稿者:真鯛王

精神科の看護師です。
今まで10年以上下記のように記事を書いていましたが、今日、ある職員に
(-)って書いたら、アカンと注意されました。このような表現はNGなんで
しょうか?
監査で引っ掛かるのでしょうか?
何かの拍子に医療事故があった場合、事後に-から+へと書き換えが容易
に行えるからでしょうか?
皆さんの病院ではどうですか?

例 KOT(-)3日目のためGE施行する

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No.1
<2020年10月30日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

私が勤めている精神科では、KOT-3日目たり、3日間排便なしと書いたりしています。
うちでは、KOTや、-と記載しても何も言われませんが、病院によっては記載の仕方が異なることがあるので、割り切って合わせて記載した方が良いかもしれませんね。


No.2
<2020年10月30日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

病院関係者以外や、患者の家族に見せる記録であればNGだと思いますが、院内の看護記録であれば、専門用語や記号でも良いと思いますが...。

介護施設などでは、記録は介護職員も記入するし、部外者も見るので専門用語や記号はNGです。

アカンと言った職員に、理由を聞いてみたらいかがですか?


No.3
<2020年10月30日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

略語や表現に関して全国統一基準などはありませんが、普通の病院なら院内ルールが定められていますのであなたの職場の記録委員に確認すべきです。

私の職場(精神科)だと例示された文章はNG表現のオンパレードです。
・KOT(-)3日目 → 「未排便〇日目」または「○日間排便なし」
・GE施行する → 「グリセリン浣腸施行する」
院内ルールで許可されている以外の略語は禁止ですので、もし浣腸しても便が出なかったなら「未排便3日目のためグリセリン浣腸施行するも反応便なし。」と書くのが私の職場のルールです。

なお(+)(-)についてはそもそも看護記録ではあまり使わない、「あり」「なし」と書く方が一般的であり望ましいということを学生時代に習いました。
いまどきは電子カルテなのであとから(-)を(+)と書き換えたところで履歴はバッチリ表示されますけど、マイナスとプラスのキーを単に押し間違えて修正したのか、意図的な改竄なのかは判断つかない場合もあるでしょうね。あり/なしなら打ち間違えはありませんから。


No.4
<2020年10月30日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ローカルルールとは思いますが。
院内の記録基準を確認してみてはいかがでしょうか?


No.5
<2020年11月01日 受信>
件名:無題
投稿者:小夏

記録が手書きなら(ー)はダメだと思うますよ。理由は考えているとおりで。
「ない」なら(-)と略さなくても…。「Kot」というのもドイツ語なので、違和感があるし。

 
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