看護師お悩み相談室

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看護記録

<2020年06月24日 受信>
件名:看護記録
投稿者:たろう

看護記録の記載に関しての確認です。教えて下さい。
温度版やフローシートで各勤務での観察やケアの記録(チェック)をしていれば、看護記録の記載は毎日は必要なしで良いのでしょうか?決まりみたいのものはありますか?療養病棟などでは、ほぼほぼ変化はなく記録の必要性を疑問に感じます。
週一程度の目安で、カンファレンス内容や状態変化があったことを記載する感じで良いのかを教えてほしいです。
特に、法的、機能評価、診療報酬等、様々な側面からご助言頂きたいです。

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No.1
<2020年06月26日 受信>
件名:無題
投稿者:ぶるーす・みぃ

法的には、フローチャート方式では(フォーカスチャーティング)記録欄はじょうたいに変わりなければ、日勤帯のまとめとして総合的に書いてもいいと思います。
ただ、カテ留置傷や床ずれなどがあれば、毎日カテの状態を詳細に記入する必要はあります。


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