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看護記録での看護師の名前記載

<2019年08月10日 受信>
件名:看護記録での看護師の名前記載
投稿者:ミキ

昨日先輩看護師から記録に私の名前書かないでって言われました。内容は
O:点滴漏れあり、右前腕にサーフロ挿入試みるが入らず、○看護師が22G挿入する。
A:今後サーフロ刺入が難しくなるためCV検討する必要がある。
p:プラン継続

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No.1
<2019年08月10日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

看護師が実施・監督する内容について、何でもかんでも個人名を並べたてて記録することはしません。
その例なら「サーフロ挿入試みるが入らず22G挿入」とします。詳しく書く理由があるとしても「サーフロ挿入試みるが入らず、他看護師に交代し22G挿入」まで。交代者の個人名まで記載はしません。

あなたが一連の過程を一緒に確認し記録するならあなたの責任の範疇と考えたほうがいいと思います。自分が書いた記録でもないのに名前だけ挙げられても、どのような内容でどのような書き方をされるか分かりませんし、記録内容に責任を負えません。ことさらに名前を特記される側としては違和感やいささかの不信感が残ります。
すべての行為の実施者を明記して責任を明確化すべきだとお考えになるのなら、あなたは自分ができたこと・自分ができなかったことだけを記録に残し、交替した看護師が自分の行ったことを記録すべきではないでしょうか?

また、もし先輩が記録を担当して「(あなたの名)看護師がサーフロ挿入できなかったため~」と書いたとしたらどのような印象を受けますか?
この看護記録の目的は誰が行ったからできた・できなかったということではなく、今後のサーフロー刺入が難しそうだという客観的状態の報告ですよね。そういう意味では目立つ不要なラベル(個人名)をつけることで情報の意図がわかりにくくなることにもなります。

うちの場合、名前を明記するのは「主治医の○○医師より何々の指示あり」など指示や依頼の出どころを明確にする場合、あるいは面談・会議等の記録で「出席者は○○医師・○○看護師・○○相談員」と書くような場合です。


No.2
<2019年08月11日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

看護師の名前を記録に入れる必要性はないのでは?そんな記録は見たことないです

 
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