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同僚のインシデントでのトラブル

<2019年03月04日 受信>
件名:同僚のインシデントでのトラブル
投稿者:アイシー

手術室で働く看護師です。
その日、私は整形手術の器械出し担当だった。
外回りの看護師は私より看護師の経験年数は5年ほど下ではあったが、手術室での経験は私よりも何年も多くこちらが教えてもらっている関係であった。(私は手術室配属半年)
手術が終わり、患者さんを手術室のベットから病棟のベットへ移動させる際、
患者さんの点滴が抜けていることを医師が発覚。
外回りの看護師が一度点滴の固定テープをとめなおししたとのことであったが、テープの固定が不十分であった可能性があり。また、移動の際には患者さんのすぐ近くにいた外回りの看護師が点滴・バルーンなどのチューブ類に気をつけておかなければならない。その時、私は患者さんとはベットを挟んだ位置におり、患者さんが手術しつのベットから病棟のベットにに移動してくるのを待機していた。
点滴ルートは多分、移動準備の際に抜けた可能性が高いが、いつ抜けたのかは不明との言動。(外回りの看護師より)
その場に医師もいたため、すぐに点滴ルートを再確保して患者さんは退室。
私は点滴の管理について外回りの看護師にいくつかの注意点と、今回の事で足りなかったと思われることを説明した。
時間外の手術であったこともあり、私はその後、自分の仕事の片づけが終わった後リーダーに声をかけ帰宅。インシデントに関しては当人よりリーダー及び上司に報告するだろうと思ったため、その時に私からは報告せず。
次の日は休日であったが、インシデントの件がきちんと報告がされたのかが気になっていたため、その日の夜にリーダーへ連絡を取り、きちんと事故の報告がなされたのかを聞くと、インシデントの報告は受けていないとの事であったため、その時の詳細についてリーダーへ情報を伝えた。
週明けの勤務時にも外回りの看護師当人から、リーダー及び上司へのインシデント報告はなされていなかった。
その後上司よりインシデントの報告のタイミングが適切でないと私の方が怒られました。インシデントを起こした外回りの看護師は何も起こられていません。
インシデントを起こした際には、看護師はその事実を必ず報告する義務があります。
ましては看護師の経験は私より5年ほど少ないにしろ、手術室での経験はベテランである外回りの看護師、しかも10年目の中堅クラスの方であれば、きちんとリーダー及び上司へ報告しなければならないことは当然承知していると考えました。しかし、結果当人からは何の報告もされておらず、次の日に私のほうからリーダーへ報告する結果になりました。そして、その報告のタイミングが悪いといって上司に怒られました。
看護師を何十年もやってきておりますが、今回の事には自分自身納得がいかずもんもんとしてしまっています。
どういった対応が良かったのか第三者の目線からアドバイスいただけたら幸いです。

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No.1
<2019年03月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

あなたが正しい
ラウンドの看護師が隠しただけ
誠実さが欠けているというか上司が感情的に怒る理由が意味わからない
上司の立場を保身するためにアピールで責任転嫁するにせよ、問題の責任所在は外回りの管理ミス。

ひどい上司だね
報告しない外回りの看護師もたいがいだけど。


No.2
<2019年03月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

読んでいて悲しい気持ちになりました。
外回り看護師だけの責任みたいな書き方に残念ですね。
まず、その場にいたとしたら、自分も関係していますので他人事では済まされないです。
当事者なのか、発見者なのか、どの時点で起きたのか、はっきりしませんが、ルートは大丈夫?移動するよ!など、お互いに声を掛け合っていれば防げた可能性があります。自分はルートの近くにいなかったから関係ないという姿勢はどうなのかな?

リーダーには、すぐに報告が必要です。
片付けをしてからではなく、片付けをする前に。
片付けしてからじゃないと部屋を出れない。などの理由があれば別ですが...
再挿入したことは、病棟に申し送られているのでしょうか?数分でも薬が入っていない時間もありますし、状態が変わる可能性もあります。その時に問題がなくても、他のルート類も引っ張られていた可能性があるので、病棟にいったあとに、バルーンから血尿が出るとか、皮膚の損傷が見つかるかもしれないです。

他人事ですが、当事者はあなたです。
あなた自身も改善する気持ちがなければ、同じようなことがまだ起きてしまいますよ。

 
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