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生食ロック時の三方活栓について(開放側から逆血があったそうなんですが三活は完全にOFFしていたのに…)

<2018年11月13日 受信>
件名:生食ロック時の三方活栓について(開放側から逆血があったそうなんですが三活は完全にOFFしていたのに…)
投稿者:りん

先日生食ロック時にシュアプラグをつけないで(本来キャップのある所を開放したまま)三活の向きだけ患者側をoffした状態のインシデントがありました。開放側から逆血があったそうなんですが三活は完全にOFFしていたのにどうして逆血するんでしょうか。調べてもそこだけどうしてもわからないです…

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No.1
<2018年11月13日 受信>
件名:無題
投稿者:ゆん

意味がわかりません。
三方活栓の開放側から逆血?


患者ーーーOff┻→

この状態なら逆血はしない。したとしたら接続が緩んでたとしか考えられない。


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