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看護師を続けていいのか、今の病院にいていいのか、全てが分かりません。

<2018年11月11日 受信>
件名:看護師を続けていいのか、今の病院にいていいのか、全てが分かりません。
投稿者:匿名

ついこの前患者さんが亡くなりました。
18時の検温時血圧が低すぎて計れず。ただもともと血圧が低値の方で、50台とかのことが多い患者さんです。その日も日勤から血圧が50~70台。普通に会話しており橈骨はしっかり触れているため、機械が読み取らないかなにかかと思ってあとに再検すればいいか、くらいに思っていました。経管栄養中でギャッチアップをしているせいで余計に低いのかなと思ってました。一応簡易モニターは装着していました。サチュレーションモニターも付けていましたがすぐに外してしまい、きちんと着けて計れたときは90後半はキープ出来ていました。モニター上23時20分頃から呼吸がおかしくなったようでしかたが、その時は休憩中で、アラームが鳴っていても「またサチュレーションモニター外しちゃったのかな?」と思って、休憩中だったのでしっかりチェックしませんでした。23時45分におむつチェックした際に、呼吸と心停止を発見し、救命しましたが亡くなりました。アラームが鳴る度にモニターをチェックする。サチュレーションモニターを外されてるなと思ったらその度に付けに行く。基本的なことが抜けていました。9年ほど看護師していますが、こんなこと初めてです。時間がたつにつれて自分がやってしまったことの大きさが実感されて来ています。どのように考え直せばいいか分かりません。明らかにわたしの油断が招いてしまいました。他の夜勤者はみんなモニターのアラームに対応してくれませんでした。みんながアラームを聞きなれてしまって、油断していましたが、その日の受け持ちのわたしが全て悪いです。看護師を続けていいのか、今の病院にいていいのか、全てが分かりません。なぜモニターをきちんとチェックしなかったのか、自分のことも分かりません。いつもは鳴り続いていたらチラッとでも見ていました。元気だったしまさか、という気持ちでいました。こんなに年数を経験しているのに、わたしはこんなものだったのかと思い知らされています。明日からどのように勤務をしていったらいいのか、どんな顔で入ればいいのか分かりません。


No.1
<2018年11月11日 受信>
件名:無題
投稿者:おばナース

きつい意見だと思いますが,すいません.

まず血圧が測定できなかった.機械のせいだと思った.
では,何故他の血圧計で再検しなかったのですか?
自動血圧計ではなく,アネロイド血圧計はなかったのですか?
会話ができた,橈骨触れた.それでよしですか?
23:45に心肺停止状態で発見されるまで,血圧の再検もしていないのですか?

しかも,ヘッドアップ中.そのまま経管栄養継続.何故中止しなかったのでしょうか?
患者さんの顔色,気分不快などはなかったのでしょうか?

そしてアラームが鳴っていたのを休憩中だからと放置.
なんのためにモニターを装着されていたのでしょうか?
そして,たとえ主さんが休憩中だったとしても他のスタッフも確認をしなかった.
チームワークはどうなっているのですか?
そして,何故休憩から上がってすぐに確認をしなかったのでしょうか?

私が患者さんの家族で,担当看護師がこのような対応だったということを知れば,病院側に詳細を確認させていただきますね.実際は家族が知ることは無いでしょうが.

ご自身に責任があるとおっしゃており,自覚はあるようですがこのことは大変重大なことだと思います.
今後,二度とこのようなことを起こさないためにはどうしたらよいのか.
院内の医療安全管理者と共に話し合われてはいかがでしょうか.

チーム全体に問題でもあると思います.
今後の看護に,今回の経験がいかされることを祈念します.


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