看護師お悩み相談室

小児科クリニックで働いています。皆さんのクリニックでは、看護師はどこまで記録を残していますか？うちのクリニックでは、患者さんに問診を記入してもらってから話しを聞きに行き、補足したりして電子カルテS)に記入しています。それ以外で看護師が電子カルテに記録残す事ってありますか？例えば看護記録でO)に書く内容があった場合などどう残していますか？

整形外科クリニック勤務です。
ブロック注射をするのでO欄にはバイタル測定値と観察項目を入れています。
それと先生が注射のオーダーしか入れてこないので、看護師が注射部位や回数を入れています。
自己注射だけは個別指導の内容が多いので、電子カルテに入れず紙でSOAP記録し管理しています。
以前は問診の内容をS欄に入れてましたが、今はそんな時間がなくなりました。