看護師お悩み相談室

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やはり報告するべきでしょうか?

<2018年09月06日 受信>
件名:やはり報告するべきでしょうか?
投稿者:f

色々な意見があるかと思いますが、皆様の素直な意見を教えてください。
看護師3年目です。育休明けで4ヶ月目。
私は忙しくなったり、イレギュラーのことがあると
焦ってしまい確認不足やテンパってしまいます。
先日血尿度、コアグラの観察のためにバルーンを留置している患者様の陰部洗浄をしようと思いリハビリパンツを破ろうとした時です。
私もなぜこんなことをしたのか今でも信じられないし、
わからないのですが破りにくかったのでハサミで切りました。
すると固定水を注入するバルンの先を切ってしまったのです。
私も最初はなぜかシーツが濡れてると思い、なぜここの先端がないのかわからず探していると切ってしまったことに気づきました。
とりあえずこのままだとバルンが抜けてしまうと思い、
詰所にいた先輩に報告してみてもらい、
とりあえずバルンを再挿入しようとなり処置をしました。
患者様は認知症があり説明をしましたがわかっていません。
先日他のインシデントを起こしてしまい、
すごく落ち込み、日々確認、確認、確認と確認をしてきた
矢先のことで看護師としての自信がなくなりました。
先輩にインシデントでリーダー、師長に報告しないと
いけないことを伝えると私が先日インシデントを起こし
落ち込んでることをくみ取り2人だけの秘密にしとこうと
言ってくださりました。
私は正直安心しました。この時点で最低だと思います。
しかし、やはり伝えないといけないという気持ちにかられ
リーダーに報告しました。
リーダーに報告するとその患者のバルンの入ってる意味、
注意点などを説明され次気をつけようと、
私の性格の話や育休明けでいろいろ焦ってるでしょ?と
逆に話を聞いてくださりフォローしてくださいました。
私は涙が出てしまい先輩方に申し訳ない気持ちでいっぱいになりました。
リーダーまで報告しそこでこのことはストップしています。
しかし、主治医や師長は知りません。
やはり報告するべきじゃないかとそわそわしています。
皆様ならどうされますか??

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No.1
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

報告すべき。
あなたの精神状態も含めてそれが間違いの理由だと思う。
インシデントやアクシデントの報告は「次に繰り返さない」「なぜ似たような事故が起きるのか」の原因を追求し改善策を練る事にあります。
隠しているのが良いことではありません。
私も沢山のミスをしています。いいたくない気持ち分かりますが。


No.2
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

先輩たちがそろいもそろって後輩のためにフォローしてくれているのに、その気持ちを無にしてしまうのですか。

バルンの入れ替えそれ自体は、医師が施行しなくてはいけないくらいの疾患状況である場合や男性は男性医師がバルン交換する病院があったりしますけどそれに該当しないのであれば命に係わる重大インシデントではないです。
それよりも先輩たちは主様のモチベーションや看護師生命に関わるほうが重大としてトリアージしてくださったのです。
報告したからと言って管理職も「そうなのね、以後気をつけるように。」で対応し患者家族には通常交換として言う言わないはその相手と管理職の人柄次第。

年末の忘年会に話のネタになるかもしれませんけど、酒の席。
軽微な事が重大インシデントにつながることもありますので主様は今回の事よりも今後のことに注意をはらってくださいませ。

育児が大変でしょう。体が休まっていないのです。休まないとホルモン的におかしい事が発生します。一人では解決できませんのでご主人やご家族にご相談して協力を求めましょう。


No.3
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ここに投稿までされるとあれば、ほぼ決意はできてるのではないですか?
でも一方で「言わなくていいよ」という意見をもらい、自分を正当化したいのではないですか?
もうおわかりですよね?


No.4
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

そこまで気にしてるならば自分で師長に報告したほうが良いのでは。先輩、リーダー止まりでも、ひょっとしたらいつか師長さんの耳に入るかもしれないよ。それよりは自分で初めから報告する方がいい。次から気をつければ良いのだから。


No.5
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ミスを隠すという行為は、絶対してはいけません。
ミスの報告は、気分がいいものではありませんが、リーダー報告は勿論、ご自分で師長に報告するべきです。
インシデント(実際に起こしてしまった事なので私達の病院はアクシデントレポート)レポートの作成も必要です。なぜインシデント、アクシデントレポートを作成するかは、ご存知ですよね?


No.6
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

リーダーにいったのなら、師長・主治医には普通伝わっているはずでは?というか、インシデント書いて少なくとも師長にはあなたが伝えるべきでしょう。
急性期が向かないタイプなら、退職したほうが身のためですよ。その感じで大きなミスをおかさないかこちらが心配になります。


No.7
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ハサミを使っておむつを切ることが、どの職員も日常であるならば、
改善というかハサミを使わないよう周知が必要なので報告すべきかと。
あなただけしかやっていないのであれば、あなたがそれを今後しないだけで事故は防げるのかな。

そもそも、ハサミを使わなければ裂けない切れないオムツってないとおもう。
安易にハサミを使ってませんか?
点滴の固定をはずすためにハサミを使ったために指を切り落としてしまった事故もあります。
今回カテーテルでしたけど、患者さんを傷つけますよ。
あと、バルン留置中の患者さんのコアグラや肉眼的血尿はカテーテルやバッグを観察すればわかることで、陰部洗浄でわかるのでしょうか。

悪い考えですが、
もう一人のスタッフを巻き込むくらいなら、カテーテルを自分で入れ換えてなかったことにしてください。
後々ばれると、巻き込まれて黙っていた人も責められます。


No.8
<2018年09月06日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

私なら、師長には報告します。
何かあった時の、責任者ですから。
師長が知らなかった!はまずいと思うし、心の平穏の為にも
話してみてはいかがですか?
モヤモヤしたまま仕事をするのは、辛くないですか?


No.9
<2018年09月07日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

インシデントの報告は何年たった今でもいいものではありません。
しかしそれを隠すのは、もっといいものではありません。
日がたてばたつほど報告しずらくなります。
そもそもインシデントの報告はなぜするのか考えたことはありますか?
みんなが同じミスをしないためです。主様のミスは誰でもありえることです。主様が報告することで同じミスをみんなが防げるのかもしれません。
決して主様をいましめるためではありませんよ。
先輩も間違っています。
先輩もそれは本当の優しさではありません。
反省するべきところです。
主様が報告して「だまってあげてたのにあいつ報告した」と思うようでは先輩としてまだまだです。
「そうよね。報告しないといけなかったよね」と思えるのか。きっと思えます。主様が報告することで先輩も成長できます。
先輩を信じて報告してみましょうよ。


No.10
<2018年09月07日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

私も、何十年も看護師していますが、私の経験上、ミスしたことを、すぐに報告したほうが、その時は怒られますが、スッキリして、次に進めます。
逆にごまかそうとか、どうしようとか迷って、時間が経ってしまった方が、モヤモヤ残り、後悔すると思います。
ミスが続いたから先輩もかばってくれたのですが、あまり時間が経つと、かばった人達まで怒られるかもしれません。「何でだまっていたの?」と。その点が少し困りもんかと。こういう風にややこくなるので、すんなり言うべきですよね。
自分が納得できないで、いるならば、はっきりさせた方が良いと思うのですが。

インシデント報告は他の方が、同じようなミスを繰り返さないためのものですから、決して個人を責めるものではありません。
頑張ってくださいね。


No.11
<2018年09月07日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

紙パンツをはさみで切るという発想がそもそもなかったので驚きましたが、適当に力任せでぐいぐい引っ張るんじゃなくて、足ぐりのきわの部分で前後の縫い合わせ部(?)の左右から1点集中するように指で力をかければ簡単に破れますよ。
患者の身体に刃物を安易に近づけるのはやめたほうがいいと思います。

もし私がそのレベルのミスをやらかしたなら、即座に師長に報告してインシデントレポート書きます。
先日他のインシデントを起こしていようがいなかろうが、2人だけの秘密にしようと持ちかけるような先輩のほうがはっきりいって信用できません。
その先輩もリーダーも自分のところで情報を止めればいいと考えているようですが、職場全体にそういう隠蔽体質があるんでしょうか?相手が認知症の患者さんだからごまかしてもいいんでしょうか?
再挿入に関する記録類はどうしたのかも疑問です。

わたし自身、決して完璧な人間ではないし、これまでインシデントを起こしたことも何度もあります。ミスが続いてひどく落ち込んだこともありますよ。
ただ、ミスがあれば小さなことでもきちんと自己申告する人だという意味での信頼・評価は上司からも得ていますし、そういう信頼って、仕事をしていく上では結構大事だと思います。
逆に、何かあると隠したり言い訳してごまかそうとする人は、ちょっとくらい仕事ができてもやはりどこか不信の目で見られてしまっています。
何かやらかした時こそタイムリーで正直な報告と情報共有が大切ですよ。


No.12
<2018年09月08日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ここで相談するくらいなら報告してしまいなさい。
いましないと、一生後悔すると思うし、看護師になったこと自体を後悔すると思う。
先輩も本当にあれでよかったのか、今でも悩んでいると思う。
でも先輩も言い出せないのだと思う。
私が先輩なら報告しても怒らないし、むしろ報告してほしいと思っていると思う。
先輩のためにも報告しなさい。


No.13
<2018年09月09日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

言っちゃ悪いかも知れませんが、ミスを連発して落ち込んでるから報告は無しにしよう!って判断する先輩もどうなの?って思っちゃいます
本当に後輩を思ってるなら、ちゃんと報告して同じ過ちを繰り返さないように話し合うべきではないですか?
私にはその先輩はあなたのミスを隠す事で自分が怒られることも回避しているように見えます。自分の部下がミスを繰り返せば、どういう教育をしてるんだ!って怒られることもあると思います。それを避けたくて最もな言い分で弱っているあなたに漬け込んだのかな、と

人間誰しもミスはしてしまうものです。ミスをする生き物です
だからこそ、何かしらミスをしてしまったら、振り返って原因を探して、ミスが起こらないようにと努めなければならないと思います
だって、ミスをして確認!って思っていてミスをしちゃったんですよね?
言い方きついと思いますが、反省出来ていないからだと思います
あぁ、またミスしてしまった。迷惑をかけてしまった。私ってダメな人間。ここで終わったら、そりゃまたミスも出て来ます
今回の反省の仕方とやり方じゃ私には足りなかった。じゃあ、どうすれば良いんだろう。それを考えるからミスが起こりにくくなるんだと思います

ミスを隠したって、ミスした罪悪感とそれを隠した罪悪感に挟まれて、挙句に解決策も探さないからやるべきことがわからなくなって板挟みになって、またミスを繰り返すだけですよ
第一、ミスを隠すことで一番被害に遭うのは患者の方です
今回は大丈夫だったかもしれませんが、命に関わるレベルのミスに繋がった場合どうするんでしょうか?
もしあなたが患者もしくは患者の家族である時に、ミスを連発してる看護師により命の危機に陥ったとしたら。「最近ミスをしてしまって、今回またミスをして怒られるのが嫌で黙ってました!すみません!」って言われて、許せます?多分、裁判沙汰になると思いますよ

嫌なことばかり書いて来ましたが、ミスした後の対応って本当に大切だと思います
私もミスを繰り返してしまうタイプです。今の病院に来てまだ一年経ちませんが、同じようなミスを三度繰り返してしまい、先輩達からは呆れられるやら怒られるやら。でも報告はきちんとして、先輩達と対策も練りました
私もイレギュラーには対応しづらく、一つのことに集中すると他を忘れてしまうタイプです。多分、ADHDかADDがあると思います(きちんと診断してもらったわけではないですが、少なくともその傾向はあると思います)
だからと言ってそれを言い訳にすることは出来ませんし、その傾向があるならそれに対応した対策を考えなければならないので、日々確認確認!です
何かあればもちろん報告です。そこまでいる?ってくらいに報告してます

ミスを隠したくなる気持ちは分かりますが、隠したとしてもモヤモヤはずっと残ると思いますし、いつかはバレると思います
それなら自分から言ってしまって、これからミスを少なくしたいからアドバイスが欲しい!って言った方が好印象です


No.14
<2018年09月09日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

fさん、その後報告はできましたか?
その後のことを教えて頂けたら幸いです。
これでひとつfさんは成長できましたよ。


No.15
<2018年09月10日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

すぐに報告をしてください。
CVカテーテルの入っている患者さんの点滴が切断されている事故が起きました。
最初は、不穏の患者さんが引きちぎったのでは?という話が出ていましたが、ルートの切断面が鋭利なもので切ったようなあとのため、誰かが切ったという決断になりました。

交換できるライン側だったので、再挿入せずにルート交換だけでした。しかし、犯罪性があるという判断になり、警察が介入しました。患者さんは、持病の悪化で数日後になくなりましたが、司法解剖しなければいけなくなりました。

オムツがきれなくてハサミを使っているスタッフがいたと、後から噂になり、おそらく切ったことに気がつかなかったのでは?大ごとになり言い出せなくなったのでは?という話が出ていました。

隠すことは良いことではありません。
同じインシデントが起きないように予防することが大切です。

 
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