看護師お悩み相談室

ヒューマログ6単位を毎食前に打っている利用者さんが低血糖症状を起こしました。すぐにブドウ糖2.7グラムのタブレットを一錠服用してもらい、血糖値を測定しました。服用と測定が前後したのは測定器を持ってきていることを後から知ったためです。
その時の血糖値は74でした。
病院からの低血糖を起こした時のインスリン量の増減などの指示書はありません。
食事を摂ってもらい、症状は改善されましたが食前のインス
リン6単位は投与しませんでした。食事量は全体の半分ほど食べられました。
その後は落ち着き笑顔が見られるなどいつもの様子になられました。

インスリンの中止はご家族、利用者さんご本人に説明し了解はとっています。
低血糖症状を起こした時、症状が治まったらインスリンを指示量通りに打ち食事をしてもらうとありますが・・・私の判断は間違っていたのでしょうか。

今後の低血糖時の対応のために、ケアマネさんを通して病院に指示書を頂けるように依頼をだしました。

＞低血糖を起こした時のインスリン量の増減などの指示書がない

指示が元々なかったことに気付かなかったことの方が
あなたのとった行動の是非よりも大切なことのように思いますが・・・

病院勤めをしたことが無かったのでしょうか？
インスリンは中止という判断を勝手にしてはいけません。
ましてやナース判断をしてはいけないのです。
何故かというと、インスリンをなぜ打つのか、打つ必要があるのかは十分ご存知ですよね。
低血糖を起こした後でも対処後食事を半分量摂取した、じゃあその後の血糖コントロールはインスリン供給されないままの体内では高血糖に陥っていると考えませんでしたか？
糖尿病患者ばかりではなく、たとえばすい臓がんですい臓摘出している患者の場合、特にコントロールが難しい事を理解し個別性のある対応が必要なのです。
低血糖時の値と対処方法、その後の指示受けや食事摂取量でのインスリン単位の変更指示は受けておくべき事項でした。
人間365日毎日が同じ状況ではありません。シックデイ対応について連絡とりやすい環境整備が必要です。

食後１時間、２時間後など再検されたのでしょうか？

ナース判断はいけないこと。
指示がなかったことに気がつかないほうが問題。
病院務めしたことがないのか。
産婦人科外来勤務をずっとしていました。
今のデイサービスは５年ほどです。

看護師としてしてはいけないことをしたんだと思います。
低血糖後、食欲があまりないというお話でインスリンを打っていいのか本当に迷いました。
でも看護師ならとるべき行動ではなかったということですね。
その後の状態観察はしましたが血糖値の再測定はしませんでした。

今回の行動は利用者さんの生命の安全を脅かす行動でした。
今週火曜日に勤務予定です。
退職含めて上司に相談に行きます。

看護師は引退するべきなのかもしれませんね。
書き込みくださった皆様、ありがとうございました。

皆様ならどういう対応をされますか。
指示書のない状況での低血糖。通常はインスリン6単位を毎食後に打つ利用者さん。
補足をお許しいただけるなら。
利用者さんは、当日朝から体調が悪く朝食は食パン半分にコーヒー一杯、だったそうです。　
血糖測定は朝夕に測定はしているが昼はしていない。

超速効型（速効型）。
80～139　　　　　　　0単位
140～200　　　　　　 2単位
201～250　　　　　 　4単位
251～300　　　　　 　6単位
301～350 　　　　　　8単位
351～ 　　　　　　　 10単位

これは一般的なインスリン投与量ですが、こういう指示は本当に出ていなくて判断に悩んでしまったことは看護師としては失格だと思っています。


血糖値記録の持参もなくて普段の様子を十分に把握できていなかったのは反省すべき点だと思います。
低血糖症状のあと、糖分を補給して半分程度ではありますが昼食を摂られた。
インスリン投与を見合わせたのは高血糖より低血糖のほうが怖いという思いからでした。
再測定をして血糖値が上昇していたら通常量投与をしたらよかったのですね。

どちらにしてもインシデントにつながりかねない判断でした。

デイサービスであるのなら、
低血糖の応急処置・糖分摂取、食事提供をした後に家族に連絡して帰宅依頼、受診の提案をすべきです。

確かに低血糖は怖い、ですがインスリンを体内に人為的供給が必要な人に食事をした後でインスリンを中止してしまうのはＮＧです。
食事摂取量に対応したスケール打ちの指示を頂いておくのです。
その情報が無い今回の場合、帰宅して頂き親族に委託してしまった方が良かったのです。

デイナースのハードルは低いのですが応用や緊急事態の対応がナース個人判断にしてしまうと、訴えられたりクレームが生じたときに大変な過失になります。
応急処置までにしておく、それ以上は親族や救急隊に依頼する。この心構えがあればいいと思います。
インスリンの一般的投与量単位を載せていますがＤＭ・膵臓癌・全身衰弱など個別判断は大変難しいので参考にはなりますが現場では活用しません。
あくまで医師の指示に従います。

病棟パートでスキルを着実にしてみてはいかがでしょうか。現場での学びや経験が必要なライセンスです。

退職含めて相談・・は早すぎませんか？
何事もなく良かったですね。
今後はこのことを反省して、以後、十分に気をつけたら良いと思います。
病院なら医師や他の看護師がいますから、すぐに報告相談ができますが、施設、訪問、デイなどはそうはいきません。
それだからこそ、余計に細かく、前もって指示をもらうべきだったと思います。
その利用者さんのケアマネが、ちゃんとしたケアマネなら、インスリン注射をしている利用者さんを、デイを利用させる場合、きちんと申し送りをするでしょう。
そうでない場合は意外と、ことの重大さが分かっていません。
その時は、デイの看護師さんは、利用者さんと看護師自分自身を守るため、きちんと指示を得るべきでした。

それが今回の過ち・・といえるかと思います。

インスリン中止するかどうかも、他の方が書いているように、勝手な判断はしないようにします。
私はデイではないですが、訪問看護なので、ひとりで判断しますし、ヘルパーさんにも聞かれます。
急を要する時の為に、前もって細かい指示は主治医から頂きます。
そのあと落ち着いてからの指示も必ず連絡し、指示をもらいます。

何回かそういう場面にも遭遇しています。
そういうことを経験しながら、時には落ち込みながらやっています。頑張ってくださいね。

毎食後ではなく、毎食前でした。訂正させていただきます。

ほうほうさんが、利用者さんの事を真剣に考えて対応したことは、とても伝わってきます。
色々なパターンも予測した上での対応ですよね。
血糖値記載ノートも持参してなくて、体調悪いのにデイサービスに家族は送り出してるし．．。普段かかりつけ医師から、指導受けてるインスリン指示や、低血糖時の指示は施設長?デイサービスの契約時に管理者が確認して書面もらっておかなきゃいけないのに．．。
誰かが早く指示書が無い事に気づいて、もらってたら主様がこんな思いをしなくて済みましたよね．．。
私は以前1ヶ月の契約で、デイサービスの派遣に行った事があります。
内服薬の確認できる書面が無いとか、書面はあるけど何年前のもの？という状態で、これでは確認できませんって施設長に言いました。しかも、ご家族が用意した昼の内服薬は、糖尿病薬が倍量セットされてたり．．。全部施設長にご家族に確認してもらいました。
デイサービスで働くって、病院と違ってやりにくい面にヒヤヒヤしました。
今回の事は、主様だけが非難される事ではないと思います。利用者さんを取り巻く様々な要因があると思います。
職場や、利用者さんのことが嫌でないなら退職．．なんて考えないで下さい。
管理者を中心に、問題解決していけばいいと思います。
お疲れ様です。

ブドウ糖服用後に指示内容の確認を主治医や当直医にcallしなかったのでしょうか？
看護師だけの判断はしてはいけないですよね。他のナースに相談もしなかったのですか？
また、時間を追って再検するのは当然の事だと思いますが…私が働く病院だとこれはインシデントですね。
更にきちんと指示できていないドクターにも指示簿の確認ができていない看護部にも注意が行きます。
よく分からないのですが、デイサービスだとドクターにcallはできないのでしょうか？

混乱していませんか？

「あらためて質問させてください」は「毎食前」ではなくて「毎食後」のインスリンとあります。
食後打ちと言うことは食事摂取量にムラがあると言うことではないですか？
と言うことは通常量ではありません。
食事摂取量に対してのスケール打ちと言うことです。

「低血糖が怖い」という看護師の主観。無用な感情で利用者にとっては迷惑な話です。
利用者本人の体内での必要なインスリン量は医師の総合判断による指示し従いましょう。その為デイサービス内での応急処置以外のその後の対応は親族に依頼しましょう。

今回の一連の質問はどなたかに「間違っている」という指摘によるものに対して納得できなかったものですか？
主様が納得できない・受け入れられない、という自己主張ではなくて、今の時代の医療やケアの根拠がどこにあるのか、それに合わせたよりよい医療やケアの提供の方が患者や利用者や入居者たちにとって必要な事だと思います。
ご自身の自信喪失よりもスキル向上の方が大切だと思います。スキル向上には逃げる事ではなくて自己研磨していくしかありません。せっかく取ったライセンスです。生かしていかなくてはもったいないです。
自分の足りない経験を今一度病棟勤務で求めてみてはいかがでしょうか。

デイサービスはひとり勤務なので、こういう時、いろいろご存じじゃないと大変ですよね。読んでいて、びっくり。知識が明らかに足りないと思いました。
今までもインスリン持参の方いませんでしたか？

単独勤務のデイではなくて、まだ療養病棟、施設や訪問看護（管理者がナースなら電話でこの状況を相談して対応できますよ）の方が安心して勤務できるかと思います。
大したことにならず良かったですね。
退職も良いと思います。何かの時に利用者から訴えられることもありますよ。あくまでもこれはサービスですから。ほうほうさんには、他の看護師とその場で知識共有できる職場がお勧めです。せっかくお持ちの免許と自分の身を護るためにも。

インシュリン注射を会社の上司がペンみたいなやつもってます。
営業で一緒に外回りしてますけど、うったりうたなかったりしてます。
忙しくて昼飯とか適当だったり接待で外食だったりですけど
ケロッとしてます。
嫁に言ったらマジっていわれました。
大事なんですね。

デイサービスや老人ホーム、障害者施設ってずさんな所が多いですよね…。ここに回答されている方はまともなデイサービスにお勤めか、病院勤務の方でしょうか…
世の中思っている以上にずさんです。
持参してる薬がなんなのか分からないなんでよくあるし、
食前薬なんだけど食後になってるとか。

たまに派遣であちこちのデイサービスにお邪魔しますが、
①指示書なんて無い。謎が多い。
②正社員や直接雇用のパートナースがいつもどうしてるか謎。
③本人は認知症で独身で血糖値ノートなんか持って来ない。
④本人のいう値を信じ、本人に打たせる。見守るだけ。
本人に打ってもらえば何かあっても
訴えられないからとよく言われます。
施設ではこの手で、ヘルパーが見守る所も多い。
デイサービスでは病院に相談するシステムはないので
ケアマネを通じて家族に相談という手間…

信じられるのは自分のスキルのみ。
デイサービスや老人ホームは楽そうに見えて
全然楽じゃないんですよね。
派遣の時は何もない事を願いながら、ひたすら手を出さないで
口で利用者さんに「はい薬出して飲んでね」とする、あくどい方法をとることも…。

今回の場合私だったら…⁇と思うと悩ましいですが…
血糖測定器がなかった場合、低血糖かどうかも謎ですが…
主さんがブドウ糖与えたとして、その間にケアマネに報告して
医者の指示を確認してもらう…？かな。
でも、大学病院とかに通院してる人だとすぐに返答が無いから困りますよね。
本当に本当にどうしてもこうしても、看護師が判断しなきゃいけ無いとすれば…ご飯を半分以上食べてたら食後にいつも通りの数を食後に打つ…かなぁ。
低血糖も怖いけど、高血糖の方もなかなか怖いんですよ…。
高齢者は血糖値も乱気流のように変化しますものねー…。

何もなくて良かったです！辞めることはありませんよ。
今後に活かしましょう!病院だって、怖いことたくさんあります！

ここのところの書き込みをずっと読んでいて考えてましたが・・・。
NO9さんの内容が状況として一番近いかもしれません。

医師の指示も当直医コールもできません。
知識の少なさ、そのとおりです。
だけど何を言っても言い訳ですし、自己保身にしかならないなと思いました。
これで書き込みは停止します。
ご意見くださったみなさまありがとうございます。