看護師お悩み相談室

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患者対応(私の対応のどこがダメだったか教えてください)

<2018年06月14日 受信>
件名:患者対応(私の対応のどこがダメだったか教えてください)
投稿者:ミオ

間質性肺炎で6月11に入院された患者様。肺コンプライアンス不良でいつでも急変するリスクあり入院時にDNRをとられていた。
入院時はルームエアでspo295前後。日勤と夜勤の入れ替わりにSAT低下し2リットルでもらう。交代時95%。患者落ちつきなく点滴自己抜針したり不穏。呼吸浅め。pトイレに移乗したら呼吸苦増大するため尿器とオムツ時呼吸苦ありナースコールあり。指示参照し3ℓマスクに変更。その後SAT90となり呼吸苦軽減したため経過みていたが23時H R150のため訪室すると全身チアノーゼ著名。「苦しい死にそう助けて」と。アクアサーム8リットル40にするも改善なく当直医報告。医師にはDNR伝えソルメド1000指示あり施行するも酸素化改善なく意識レベルが急激に下がり下顎呼吸をしている。このじてんでDNRではありご家族は納得されているが昼間ど状況が違うため家族にありのままのまを報告した。最大限の治療をしているがあまりよろしくない事を伝えたところ先生から説明を受け理解はしてるが今鳥取県に出張にいっておりすぐ来れない。親の死に目にあいたい。やっぱり治療して頂けませんか?と私は入院時蘇生の意味があまりない事説明受けましたよね?ということいましたがわかってるんですけどどうしてもと。それを当直医に言うとなんでよけいな事言ったのと切れられ家族と医師でさいど病状説明され結局電話で納得していただけました。その後1時間後に亡くなりましたが家族ともめる事なくお礼をいっていだだけました。
朝になって主治医からあなたがよけいな事言ったんだよね?一回決まった事ないによけいな事するな!次から気をつけろ!と
私はDNRを撤回するつもりもなく昼間より状態が悪化してリスクがあるから現在の状況を家族様にお話しておくべきだと考えました。またDNRを撤回したいのはご家族様の意見であるのでそこは尊重し医師から説明を受け再度DNRで納得して頂けました。朝になり主治医が「きみかい。入院時にDNRとかいているのによけいな事をしたのは。そのための確認なのに。次からはきをつけたまえと言われました。これはDNRの患者様が急変したら心拍がとまってから家族に電話しろって事ですか?私の対応のどこがダメだったか教えてください。夜勤明けなのにくやしくてねむれません

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No.1
<2018年06月14日 受信>
件名:話の持って行き方が…
投稿者:小夏

多分、たいていの病院、施設、訪問看護で怒られる流れだと思います。

逆に自分の対応は間違っていないという根拠を知りたいです。

DNRなのに家族が出張だから蘇生希望ってうっかり人工呼吸器のったらどうするんです?
もう、動けない目も開けないのに数年生きてしまう可能性も。ありえないと思いますか?実際にそう言う事があったから書き込んでます。
ご家族は死なせてやらなかったからと悔やんでました。
その患者様がお元気な時にどう家族に最後はこういう風にしてと話していたか知りませんが、もし、人工呼吸器つけてまでは、長生きしたくない、年齢も年齢だからもういいよ、という方なら、その方の尊厳をないがしろにした事になりますよ。


No.2
<2018年06月15日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

特に悪いとは感じませんでしたが…。結局は医者がめんどくさがっただけなのかなという印象です。DNRのままだったら何もしなくても良かったのに余計な仕事増やしやがって!みたいな。
家族のことを考えて怒ったわけではないですよねどう見ても。
親の死に目に会いたいと考えている人に心拍止まってから連絡したら、それこそ家族からクレーム来てもおかしくないですよ。
気にしちゃダメです!


No.3
<2018年06月15日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

板挟みにあってしまいましたね。夜勤でお疲れ様でした。
あなたはとても優しい看護師さんだと思います。患者家族さんの意見は、やはりいざとなると変わることもあります。
特に今回のように、すぐに駆けつけられない状況であればなおさら。たまたま出張と重なり、タイミングが良くなかっただけだと思います。
私が家族であっても、急変した時点で一言連絡が欲しいです。
ただ、今回は家族さんが動揺されて、死に目に会いたいから積極的治療をしてと仰ったのは予想外でしたね。

看護師から説明していいのかわかりませんが(うちの病院ならこれぐらいはOKなのですが)、たとえば積極的治療に切り替えるとしたら呼吸器装着になるだろうし、今の状況ならそれをしても出張先から帰るまでもつかはわからない、さらに苦痛を与えるだけになる、麻酔(鎮静)をかけるのでその時点で亡くなることも十分ある、治療というより延命目的になるから医師はDNARの同意を得たと思いますが…と言いますかね。
そこまで看護師が言っちゃダメという病院ならNGでしょうけど。

亡くなりました、連絡します、「え!その前に一言早く教えてほしかったのに!」ってなって「おたくはDNARなんで」と答える看護師の方が嫌ですけどね…。

師長さんはなんと仰っていますか?うちの師長さんなら「うちの看護師はちゃんと患者さんの家族のことを考えたタイミングで連絡した。今回の家族さんの反応がイレギュラーだっただけで、間違ったことはしてません」と部長に言ってくれそうな気がします。(うちの師長さんは、担当医師本人ではなく部長に伝えて、部長からその担当医師に伝えてもらう方法を取っています。上司からの指導とすると、カドが立たないから)
こういうケースはまたあるかもしれないし、今回はたまたまあなたが当たってしまったけれど、他の人も同じようなケースに当たるかもしれない。
病棟全体で振り返りをしてみてもいいのかもしれませんね。
あなたは何も間違ってないですよ。理不尽ですよね。でもその電話をかけたからこそ家族さんとトラブルにならずに済んだと思いますよ。お疲れ様でした。


No.4
<2018年06月15日 受信>
件名:返信
投稿者:ミオ

千夏様
文書をしっかり読んで頂けましたか?夜勤明けで書いたので読み返してみると、読みにくいですね。申し訳ありません。DNRを変えたいとおっしやったのは患者様の家族ですよ。それを医師に伝えただけです。千夏様の意見だとまた違う話になると思います。

匿名様
当直医は寝ていたためめんどくさそうに対応してました。
自分の病院はこういった医師とのトラブルが多く辞めたいなと思ってます。ただ私の当直医は私がDNRを変更しますか?と聞いたと思っているみたいで。状況をありのままに説明したら変更したいとおっしゃったのに。

匿名様
自分の病院も120床ほどの病院なのでそれくらいこちらが説明してもよかったのかもしれませんが、やはりその辺の説明は医師にやって欲しいです。当直医に「挿管するのは簡単だけど、間質性肺炎と気胸もある方にレスピなんてのせたら肺が破裂しますよ?」と言われました。それを家族様に医師から説明して欲しいところですがなんせバタバタで当直医からなんで言ったの❓と聞かれた時、こちらも医師の高圧的な言い方に動揺してしまいました。
その辺をきちんと当直医に伝わるように説明出来なかったのは力量不足だと思ってます。


No.5
<2018年06月15日 受信>
件名:まちがってはないです。
投稿者:匿名

私の時に
姉と、姉の息子(父が溺愛していました)が
電車の遅れで、遅れそうな時に
DNRでささたが、とりあえず、姉達が到着するまで
持たせてください。

姉達が到着して5分
静かに息を引き取りました。

母は急死でしたから、姉妹共々
死に目にあえなかったので

貴方は板挟みになっただけです。
ただ、これから同じトラブルがないように
よく確認してみてください。
間に合わない親族がいたら?


No.6
<2018年06月16日 受信>
件名:どうも伝わってないようですので、念のため
投稿者:小夏

文章はわかってます。
DNRでも、家族が死に目に会いたいと言ったのですよね?確かに翻す家族はいます。
それを患者さんがどうお考えになっていたかということです。
DNRでももちろん、そろそろ危ないかもしれないなど、ご連絡はします。
ただ、御自分の話の持って行き方はどうでしたか?
仮に処置をするといっても、どこまでするんですか?
心臓マッサージをして、肋骨折れて、人工呼吸器をつけて、逆に何カ月か何年か生きてしまったら?
ご家族が介護疲れで先に倒れたら?
慢性期になったときに転院させたりせずに責任持って最期までみられる病院ですか?違うなら追い出しますか?
その場合、尊厳とはなんでしょうか?
ご家族にそこまで伝わってましたか?

投稿者様に前回書いた事が本当に伝わってないとしたら、残念です。

おそらく、投稿者様個人の問題ではなく、病院の問題かもしれません。


No.7
<2018年06月17日 受信>
件名:無題
投稿者:通りすがり

色々な意味合いでタイミングが悪かったということ、が一番かなと感じました。
災難でしたね。お疲れさまです。
ご家族さまが納得されたのですから、お骨折りの意味はあったと思いますよ。

ただ、答えて下さってる方のお名前を
間違えられるのは…と思って。
小夏さん、ですよ。


No.8
<2018年06月18日 受信>
件名:無題
投稿者:マチ

お疲れ様でした。
医療倫理は難しい問題だなと常々思います。
限られた情報で一概に正解、不正解と決められる問題ではないと思うので、いち意見と見ていただければと思うと同時に、個人の問題ではないので病棟、病院全体での振り返りをすべき事案でもあるなとも思います。

もしも私なら
・家族が延命目的で蘇生希望をしてきた時点でDNRについて家族の理解度確認まではする
「先生からはどんな風に説明されましたか?」など
(以降、医師に報告する際にも先生はそう説明したみたいだけど残念ながら家族にはこんな風に伝わっているようですよ、きちんと説明し直して下さいね、と暗に伝えるのにも使えますし)
・看護師から家族には、状況報告はするが説明はせず医師に繋ぐ
くれぐれも看護師が病状説明をしないように注意しながら、あくまでも患者の様子と今行なっている対応のみを伝える
・当直医にDNR撤回希望したと報告し、当直医には主治医が家族と話をつけるまで患者を持ち堪えさせるよう協力してもらう
・主治医と家族で話すことができるように至急調整
・当直医によってどこまで対応してくれるかが変わるが、基本的に治療方針が覆される可能性が起きている以上、主治医に報告が必須と考える
→ちなみに私は主治医のDNRの説明が下手くそだから、家族は今回のような撤回希望をするに至ったと考えます。
即ち、説明が未熟な主治医の責任なので自分で解決してもらう。当直医にも看護師にもそこまでの責任は無いと考えます。
・もし主治医が対応拒否なら師長もしくは当直師長にコールして指示を仰ぐ

根本的には未熟な主治医と動揺した家族との板挟みですから、深く気にしすぎないでいただきたいなと思います。ただDNR撤回希望が来た時点で主治医コールが必要だったかなとは思います。

ちなみにDNRの撤回自体は患者側の権利として認められていることです。何度意見を翻しても構わないし、医療者は意思決定のためのサポートをしなくてはなりません。
植物状態でも心臓動いてさえいればいいという価値観の人もいますしね…

ちなみにこの情報の中での間違った対応としては
IPで肺コンプライアンス不良の患者に3ℓマスクで酸素投与したことです。
3ℓマスクは二酸化炭素再呼吸によりCO2ナルコーシスを起こすので通常時でも本来なら禁忌です。IPの患者になんてもってのほかですから、以降の急激な悪化のトリガーになったのではと思います。
ただ、オキシマスクであれば低流量でも投与できるデバイスなので、主さんのいうマスクがシンプルマスクではなくオキシマスクであれば間違いではありません。
指示簿をみて実施してますが、主治医の指示が間違ってるパターンですね。
私なら、この指示は無視して5ℓくらいまでなら迷いなく経鼻のまま投与しつつ経過を予測し、次の指示を仰いでいきます。


No.9
<2018年06月18日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

本当にお疲れ様でしたね。文章から心の疲弊がヒシヒシ伝わってきます。
患者さんへの処置から電話での対応、迅速かつ誠実で、何も間違っていないと思います。当直医の勘違いと八つ当たりがあるあるすぎて目に浮かびます。

DNRである理由をご家族さんが理解や受容をうまくできていなかったのでしょうかね、、。
主さんはしっかりCPRが苦痛を長引かせることと理解していてDNRの撤回をするつもりは無かったですものね。
上記を根拠をもって再度説明しても、理解してもらえない患者さんの家族はいますものね、、。

 
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