看護師お悩み相談室

内視鏡室勤務の看護師です。肺炎、腎不全で入院中の患者の胃管から血性排液が見られたため、消化管出血疑いで緊急胃内視鏡検査をすることになりました。結局出血は口腔内からの出血のたれ込みだったと言う結論で、内視鏡ガイド下で再度胃管を入れて検査は終了となりました。
検査後は唾液のたれ込み防止の為、側臥位のまま病棟看護師の迎えを待ち、検査後の口腔のサクションを行いました。ベッドが到着したところで、仰臥位にしベッドへ移動したところ、SpO2がみるみる低下し、70%前半まで低下しました。口腔内に少量の血液貯留は認めましたが、SpO2が低いため、まずバックバルブマスクで換気し、応援要請しました。
(口腔内の貯留物は、SpO2が上昇してから吸引しようと判断しました)

結局患者はDICで胃管を入れた鼻腔からの出血が原因となりSpO2が下がっていたそうですが、ERにて挿管し、鼻出血の処置をし、一命はとりとめました。

その後、内視鏡室内で振り返りを行ったのですが、上司に口腔内に血液の貯留があったのになぜ吸引しなかったのかを、しつこく問われました。
私はSpO2が70%前半であったこと、血液貯留は少量のため、まず換気を優先し、それから吸引しようと考えたと伝えましたが、他の看護師と協力して吸引できたでしょ？と言われました。
ちなみにその上司は現場にはいませんでした。
SpO2が70%前半で、そこまで吸引にこだわる意味がわからず、また自分がとった行動は間違いだったのか相談したくて投函しました。
よろしくお願いします。

私はICU出身で、急変時は蘇生係と吸引係(と記録係)に分かれて、吸引係は清潔不潔をきちんと守って(中途半端にあれこれ触らず)吸引係に徹しろ、と教えられました。私のいたICUの急変は心不全や呼吸器関連が多かったので、必然的に吸引が必要な症例が多かったのもあります。
ただ今回のケースでは、上司の発言は「結果論」であります。主さんはその時点では口腔内貯留物は少量と判断し、まずはspo2を上昇させようと思ったのでしょうし、せめて90％以上になってから吸引しようと思ったのでしょう(その時間がどれぐらいだったかはわかりませんが)。
出血による垂れ込みにて換気能が低下していたとしても、それはじわじわと誤嚥していて仰臥位で舌根沈下して増悪したのか(内視鏡にあたり、鎮静かけていましたか？)、出血そのものが気道を塞ぐ形になっていたかによっても、吸引が効果的であったかどうかはわかりません。spo2 70％台で吸引して、呼吸停止することもありますから。そちらの方が責任重いですよね。

内容云々よりは、今回のケースでは上司の結果論の言い方にイラッとしますね。
私もよく病棟勤務の時は結果論でごちゃごちゃ言われたことあります。
師長が「適切な判断だったよ」と言ってくれてるのに、主任からは「もっと早く夜中にICUに移動するべきだった」と言われたり。
あとからならいくらでも言えるんですよ。
言い方によっても違う。
もう少し「出血量はどうだった？舌根沈下していなかった？こういう時はすぐに応援を依頼して良いですし、換気は医者に任せてあなたは吸引に徹しても良かった。急変だからコードブルーを鳴らしても良かった。次の教訓にしよう」と言ってくれたら、そうだなーと思えます。
(内視鏡検査室は、たまに予想しない急変などあるから、コードブルーは鳴ってました)
「次に生かす」ことの方が大切かと思います。内視鏡検査室はもともと人手が多くないし、急変時の動きについて、皆の意識をすり合わせるきっかけになればいいですね。
患者さんが助かって良かったですね。お疲れさまでした。

鼻からの出血が気管に入って溺れてる状態だったからSPO2が下がったと考えれば、
私なら吸引します。気管に異物があるのにマスクバッグバルブで換気しても換気にならないと思います。
とは思いますが、当事者でないのでその患者さんを直接見ないとなー、
二人職員いたら一人に吸引頼めたと思うけど。

唾液の垂れ込み防止のために側臥位にして、仰臥位にした途端にSpO2が下がった場合、口腔内に血液や唾液の貯留が認められたのであれば、唾液の流入、誤嚥による一時的な低下の可能性も考えられませんか？
少量だと書かれていますが、唾液等が流入してSpO2が低下しているのですから、少量に見えるのは当然のような気がします。
たしかに、SpO2が低い中で吸引するとさらに低下しますが、吸引することで改善する可能性も十分あります。喀痰が多い患者さんでSpO2が下がった場合、換気ではなく吸引を選択すると思います。吸引後も改善がなければ指示に従い、酸素投与開始、ドクターコールなどの対応になっていくことが多いです。
アセスメントをして考えられる原因の優先順位が高い方から対処していくと言うことだと思います。

口腔内からのたれ込みがあった方という情報があればば、例え口腔内に少量でもサクションから始めるかな、でも手応え亡ければなければ早々にやめますけど。
現場にいないので、簡単には言えませんが…。急変時の対応後ってどんな結果でも悩んだり、考えさせられたりしますよね。お疲れさまです。