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看護記録が長いとDr.に怒られました!

<2018年03月11日 受信>
件名:看護記録が長いとDr.に怒られました!
投稿者:ありですか?

私は特養看護師として働いて2年目になります。教えてくれる先輩が私が入って半年で辞めたので、私は1からの手探りで仕事や記録を書いています。
特養ではDr. がいないため自分の身を守るものは記録だと思っています。また私が休みの時に代わりに入ってくれる看護師のためにも、症状発症時は経過を5行/日ぐらいで書いています。
それを週に1回ある施設の受診担当Dr. に見せ、状況を説明すると…
「記録が長くて分からん」とページを見ただけで読みもせずに跳ねられました!
私はここが初めての施設なので、他の施設のDr. 対応がどうなのか分かりません。
皆さんの施設でもこのような事があるのでしょうか?
また何か起こったときに記録を5行程残していくのは書きすぎなのでしょうか?
ぜひお聞かせ下さい。

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No.1
<2018年03月11日 受信>
件名:無題
投稿者:f

医師にとって看護師のアセスメントは用がないので、事実だけ書くようにしています。
でも、5行くらいなら多い方ではないと思う。


No.2
<2018年03月12日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

5行が長いかどうかは内容にもよりますが、どういう記録方式なんでしょうか?
たとえばベタ書きの経時記録なら、5行×1週間分の35行をいきなり読まされるのはけっこう手間だと思います。投稿文がPC表示だと10行になりますが、その3.5倍の文章になるわけです。
さらに、特記としてのポイントを絞らずあれもこれも盛り込んだ散漫な記録になっていたり、毎日の重複が多かったり、さらにそれが手書きだったりすると見ただけで目が滑りそうになるかもしれません。
自分が1週間休んだとして、多忙な中で1週間分の記録を読むことを想像してみてはどうでしょうか。

往診医に対して看護記録全てを提示するよりは、ポイントを明確にする工夫をした方がいいでしょうね。
フローシートを利用し一目でバイタルの変化と注目すべき症状が分かるとか、フォーカスチャーティング方式で見出し(Fの欄)だけ読めばおよその経過が分かる等の工夫があるとかなり違うと思います。
あるいは記録をすべて提示するのではなく、「この方は○日に○度の発熱があり○○の症状がありましたが、○日には解熱して現在は~」という簡潔な口頭説明を基本にして、詳細を聞かれたらこちらで記録を確認して答えるのでもいいように思います。

うちでは電子カルテなので、報告すべき特記だけを主治医や関係職種に「飛ばす」ことができ、医師が毎日の看護記録すべてに目を通すような無駄がありません。必要なら毎日の看護記録の見出しだけにざっと目を通して情報をピックアップすることもできます。
皮膚科や歯科の往診医には患者情報や検査データのページだけ示し、経過は口頭説明します。
ちなみにここまでの文章が空白行を除いて16行です。

 
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