看護師お悩み相談室

糖尿病の患者さんなのですが、血糖値スライディングがあり、120以上はランタス3単位打つという感じでという感じで指示があり、
その日のフリー業務の方が血糖測定をしてくれていました。
しかし、測定した方がスライディングを忘れていたみたいで泣
それは部屋見の私の責任でもあると思っています。
その都度確認してなかったのは事実なので、、。

この場合、自主的にインシデント書くべきですか？
気づいたのは既におそし、家に帰った時、あれ？スライディングしてたのかな？と気になり、結局しておらず泣

すごく凹んでます。涙
また、みなさんだったらどうしますか？

私が書くべきですか？ではなく…インシデントに関わったあるいは発見したなら書くべきです。
再発予防のための対策は立てなくていいんですか？そのまま放置したら、また同じようなインシデントを起こしますよ。

正直よくあることですよね…
うちの病棟でもあります。インシデントにいくことは少ないですが。

今回のケースの場合…
私なら書きます。
今後どうしたら起こらないかというためにも。

やはり責任は部屋担当だと思いますので。

でもインシデント、本当に憂鬱ですよね…

まあ、普通は受け持ちの責任なので、私なら次の日勤の時に気づいたフリをしてインシデントを書きます。フリーの人は、あくまで測定しただけ。まあ、引っかかってましたよくらい、言ってよ！って感じですがね。

ここで悩んでるくらいならもやもやしているていうことですよね。書くべきだと思います。インシデントは同じ過ちをしないために書くものです。怒られたり見せしめのために書くものではありません。あなたのレポートのお陰でスタッフも意識して気を付けようと思ってくれるかもしれません。喜んでインシデントを書く人なんていないと思いますが、時間がたつと言いづらくなりますよ。あなたの成長のためでもあります。

インシデントは次に同じ事が起こらないように、対策を練るためのものです。誰かを責めるものではないと思います。
まぁ、書かせるだけでその後なにも対策をしない病院が多いのも事実ですが。
書くことが「次に同じミスを繰り返さない」事に繋がるという意識の低さからあなたのように、私のせいじゃないとだけで今回の件を終わらせてしまうのです。

日頃の業務、お疲れ様です。
血糖のダブルチェック等は行われなかったのでしょうか？
もし行っていないようであれば、やはりインシデントレポートを書いた上で対策を練り、再発のないよう努めていくのがプロだと思います。
一人で書くのが嫌ならフリーの人にも、多重業務だったのかスケール指示が見づらかったのか等のなぜ気づかなかったかの理由を一緒に考えるのも手だと思います。

責任の所在はあなただけではないため、書くのが面倒な気持ちは分ります。しかしファイトです！

インシデントというより、下手すればアクシデントになってた可能性ありますよ。

気がついたら絶対報告し、インシデントを書き次につなげるべきです。

そのフリーの方は、血糖測定して終了してしまったんですか。
血糖値報告やスケールの確認は部屋持ちにされなかったのでしょうか。
インシデントを書く必要性は充分ありますが、そのフリーの方の行動も確認しつつ。ですね。
確認不足とコミュニケーション不足が要因のように思います。

そのフリーも報告しないのはダメですけど、最終的な責任は受け持ち看護師のあなたにありますからね。。。
私もそういうことよくありますよ。たとえば休憩中に指示が出てて誰かが代わりにやってくれたけど、私にはその報告が何もなく、結果的にエラーが起こるとかね。。
本当にコミュニケーションエラーだと思います。誰かがやるだろう、言ってくれるだろう、ではダメ。自分から積極的にコミュニケーションとらないとね。