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教えて下さい。(投薬した私のミスでした。ミスは反省してます。ただ、その際前日のゴミを新聞紙に広げて…)

<2018年02月04日 受信>
件名:教えて下さい。(投薬した私のミスでした。ミスは反省してます。ただ、その際前日のゴミを新聞紙に広げて…)
投稿者:新人看護師

新人看護師一年の病院勤務です。
投薬した薬の日付が、翌日合わなくて、前日に投薬した私のミスでした。
ミスは反省してます。
ただ、その際前日のゴミを新聞紙に広げて、
確認する先輩に、びっくりしました。
刑事のような、屈辱で実際は看護師不足で
退職願いをずっと出してとけど、止められた矢先でした。
残業もあり、かなり参ってます。
皆さんの職場では、ゴミあさりますか?

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No.1
<2018年02月04日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

私の勤務先では朝・昼・夕・眠前とも全員の与薬後に薬袋を集め、日付・時間や中に残薬がないかをリーダーがひととおり確認します。1日分の薬袋は夜勤リーダーがまとめてビニル袋に入れ、病棟で10日間保管します。
もし翌日以降に日付や数が合わないなどのことがあれば、すぐに保管してあるビニル袋を広げて必ず薬袋チェックをします。

前日のゴミを広げられたとおっしゃいますが、そちらでは与薬後の薬袋を保管せずごみ箱にすぐ捨ててしまうのでしょうか?それとも保管してある薬袋をゴミと表現されているのでしょうか?
いずれにせよ、ミスが生じた際に、実際の与薬状況確認のために薬袋を確認することは最低限かつごく当たり前のことだと思いますし、それを屈辱ととらえる感覚のほうにちょっと驚きました。
自分がミスをしてしまったという負い目から、単なる事実確認に過剰反応して責められているように感じてしまっているのではないでしょうか?


No.2
<2018年02月04日 受信>
件名:無題
投稿者:z

誤薬の原因究明のために必要だったとか。
飲まずに袋ごとゴミ箱にあったら使うとか。
点滴が行方不明だと思ったら、詰め所のゴミ箱に落ちてたときありました。
点滴ワゴンの横に点滴の外袋などを捨てる大きいゴミ箱があり、何かの拍子に落ちたらしい。汚いゴミ箱ではないので、そのまま使えました。
機材の部品が1個足りない、行方不明の物はゴミ箱探します。


No.3
<2018年02月04日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

場合によってはあると思います。
銀行は現金が合わなかったら伝票、出納をくまなく調べますし、現金もすべて数え直しです。ゴミ箱を調べることもあるでしょう。先日テレビで放送された映画でも、飛行場の整備士が紛失した工具を全員で探していましたね。ゴミはブルーシートにひっくり返してくまなく探していました。

この場合は犯人探しではなく、事の顛末を危惧してのことです。現金はお客様の大切な資産、工具を飛行機の体内に置き忘れていたなら乗客の命に関わるからです。

日付を間違えただけなのに…と思っていらっしゃるかもしれません。あなたが翌日の日付が印字された薬を内服させた後、まだ飲ませてないと思った誰かが今日の日付の薬を飲ませてしまったらどうなりますか?(この場合は二重の事故ですけど) 翌日分から処方が変わっていて、降圧剤が2倍ですとか、血糖降下剤が増量です、なんてこともありますよ。今回は日付を間違えただけなのに…で済みましたが、場合によっては患者さんの健康・命に関わる事態になってしまったのではないでしょうか。


No.4
<2018年02月04日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

漁ります。感染ゴミも手袋や鑷子で漁ります。
麻薬のアンプルを捨てたかもとか、器械がないとか、緊急の処置後にガーゼの枚数が合わないとか。
理由にもよりますが。
忙しいし、汚いし、大変だし、できればやりたくない作業です。


No.5
<2018年02月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

手術室では、行方不明の物を、とことん捜します。
病棟では、補聴器や入れ歯等、汚物の中まで、とことん捜します。
先輩は、その感覚で捜したのだと思います。
イジワルの感覚は全く無かったのではないでしょうか。
そんなに、屈辱的に感じる必要はないです。


No.6
<2018年02月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

患者さんの入れ歯や補聴器探しのためにゴミあさりします。
時にはトイレの汚物と一緒にされた可能性も考えてそういったゴミも捜索することもありました。

今回投薬ミスでの捜索と言うことですが、
気が滅入ってしまっているのですね。残業続きもマンネリ化し業務改革が進んでいないのでしょう。マンパワーの足りていないのも残業やヒューマンエラーの悪循環の元凶となります。
主様が今どうしたらいいか・・・
3年・5年をメドに同一病院でミス連発しながらも、居続けることです。同一病院に新卒からいることで管理職は成長の評価ができます。ところが逃げてしまうと先方があらぬ期待で更なる荷重を強いられ余計につらい思いをすることでしょう。卒後教育を受け続けたり管理職から成長評価を受けることはその後何十年もこの業界で仕事をすることの糧になります。
今はお辛いでしょうがミスも自他ともに今後の課題につながる学びになります。
私の病院も2時間3時間の残業がざらです。研修や勉強会も有効と認識していても疲れすぎて右から左です。少子高齢化と診療報酬がすべてです。なのに現場での緊密な出来の良い仕事が常に求められます。矛盾だらけのなかで、翻弄されながら患者に接遇や笑顔を、と言われますけど、自分らしくいられる時間をプライベートで充実させることが大切になります。


No.7
<2018年02月05日 受信>
件名:皆さんありがとうございます。
投稿者:匿名

相談者の新人看護師です。
皆さんのアドバイスやご意見は大変参考になりました。また、良いアイデアも頂きました。
看護師としての志に逆に恥ずかしくなりました。
同じミスを繰り返さないよう細心の注意をはかります!


No.8
<2018年02月06日 受信>
件名:二回目の返事です
投稿者:匿名

皆様の素晴らしき、コメントに読み直して今後の課題に繋がると確信出来ました。
皆様のような、看護師を目指して頑張って行きます。


No.9
<2018年02月06日 受信>
件名:確認不足
投稿者:まあ

最近仕事していて時間に追われて、確認不足によるミスをしてます。時間に追われては言い訳としか言えませんが余裕がありません。それに対し指摘のされ方にまたまた落ち込み、その人の言い方、露骨に片方じゃニコニコして話しをして、私には物凄い冷めた、言い方と態度に落ち込みました。勿論ミスした事や、患者さんへの影響を反省、振り返らなきゃいけないと解ってますが、精神的に病んでしまいました。

 
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