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わたしの判断ミスで患者が死にかけました

<2017年11月28日 受信>
件名:わたしの判断ミスで患者が死にかけました
投稿者:ほのか

外科病棟で働いてる看護師二年目です。
一人で夜勤24人みています。
準夜まで落ち着いてた人が深夜の入れ替わりで
不穏になり暴れ始めました。当直医にコールし
ロヒプノールをおとす指示をもらい準夜さんが
実施し観察お願いしました。
報告で「spo2 70台まで低下あったけど、酸素投与したら98%まで上がってきました。」とありました。

この日いつも落ち着いていた人が
突然終末期せん妄が始まり暴れだし転倒したり
一人亡くなりそうな状態のひとがいて家族を
呼んだりDICで下血がではじめてしまった
患者さんがでたりとバタバタしていました。

しばらくして
ロヒプノールを落とした患者さんの様子を
見に行くと再度覚醒し暴れてました。
わたしが報告を聞いておきながらバタバタしていたこともあり頭から抜けてしまい、とりあえず落ち着かせたいという思いが先走り再度ロヒプノールおとし始めました。するとすぐに入眠しましたが、spo2が50台まで低下し、無呼吸になりHRも下がっていきました。当直医にコールし、挿管、昇圧剤などを行い一命はとりとめたものの、なんで一回目に呼吸抑制が来たのに再度落としたのか。一回目に低下したときに当直に報告してなかったのか。などを指摘されました。
ごもっとものことです。わたしのアセスメント不足と判断ミスです。

わたしのせいだとわかってます。先輩や師長さんからは私たちがフォローしてくからとか励ましの言葉はもらいましたが、涙が止まらずこれからの勤務がとても怖いです。もう二度と同じことがないように振り返りはします。しかし、振り返りをしたところで、気持ちが切り替えできません。命を預かってるので勉強不足じゃ許されないことだということもわかります。しかし一人で判断するのも怖いし、わたしのせいで今後も患者さんが亡くなるんじゃないかとおもうと、辞めた方がいいのではないかと思ったり仕事にいくのが怖いです。胃痛、頭痛がここ一ヶ月おさまらず薬を飲みながらなんとか3交代勤務おこなってきました。体が限界に達してきている気もします。でも、奨学金があるので、あと二年半は辞めれません。
がんばって気持ちを切り替えして働きたいのですが、
みなさんはアクシデント起こしたさいにどうやって
切り替えていますか?


No.1
<2017年11月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

準夜でロヒプノールをいったときに呼吸抑制がきたことは、深夜帯のリーダーは理解していましたか?→本来は準夜勤務のスタッフまたはリーダーが、当直医に報告しないといけなかった。

あなたが再度ロヒプノールをいこうとしたとき、リーダーに相談しましたか?
点滴のダブルチェックをすると思いますが、これは誰と行いましたか?できればリーダー以外のメンバーと行うのではなく、リーダーと行ってください。

判断やアセスメントというのは、2年目では抜け落ちることがあります。特に今回のように焦った場面ではそうなってしまう可能性があるでしょう。
だからこそ「報告連絡相談」するのですよ。
リーダーに「再度不穏になっている」→報告、「ロヒプノールを使用してspo2低下したが今回は別の薬を使うかどうか」→医師に連絡、相談

アセスメントをすべてあなた一人で行うにはまだ経験不足かもしれません。まずはすべてリーダーへ報告や相談をするのです。
もし今回、ロヒプノールの滴下をあなた一人で判断してダブルチェックもせずに投与していたとしたら、ちょっと次も同じようなミスをしないか心配です。
そのあたりは振り返ってみてどうでしょうか?


No.2
<2017年11月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

注射は作用が早いし、点滴速度や濃度、回数など、十分気をつけないと死んでしまうことだってありますから、1回目でもSPO2が下がった時にDr報告していれば、2回目は使うことはなく、別の指示が出されたのではないでしょうか。準野さんも責任があると思います。
おとなしくさせる為、自己判断でされたのなら、余計許されません。
自分の家族に置き換えてみてください。
家族さんには報告はされたのでしょうか。
忙しいかったから・・では、言い訳になりません。最悪の状態にならなくて良かったです。
今後は、絶対こんなミスはしないと思いますよ。
辛いとは思いますが、辞めたいとか思わず、何故そういう結果になったのか、これからはどう対処したら良いかなど、しっかりと心にとめ、頑張ってほしいです。
命にかかわるミスはしたことはありませんが、失敗した時はホントに落ち込みます。
情けなくなります。後で考えたら分かるんですけど、その時は余裕がなかったり、ミスするときは自分の判断だけですることが多かったようです。
聞くは一時の恥、聞かぬは一生の恥ということで、分からない不安なことはまずは確認するように心がけています。


No.3
<2017年11月29日 受信>
件名:No1さん、No2さんへ
投稿者:ほのか

コメントありがとうございます。
一人夜勤なので自動的にわたしがリーダーみたいな感じの状態です。ダブルチェックは隣のチーム(小児科 )のひとにしてもらってます。準夜もわたしの同期(卒2)だったので、お互い気づかなかったのに問題があるんですが70%までさがったって送られたときに医師に報告した?とわたしが聞き返していたらよかったのだと思います。
一回目の時の投与のときに報告しようと思えなかったのはわたしのアセスメント不足です。そこで、医師に報告しなきゃと思わないといけないのにおもえなかったのです。薬の作用、病態をしっかり勉強しなおします。命預かってるから次!気をつけようじゃ許されないのはわかっててだからとてつもなく夜勤が毎回怖いです。同じミスはもうしないように振り返りして反省します。ありがとうございます。


No.4
<2017年11月29日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

インシデントが起こる要因には、人的な要因だけでなく環境面での問題もあります。

今回のインシデントも、もちろんあなたの能力不足で引き起こされた部分もあるかもしれませんが、それ以上に患者の重症度や人数、スタッフの経験年数などに対して明らかに人員配置が少なすぎることも原因だと思います。

つまり、もっとスタッフがいれば、起こらなかった可能性が大いにあるということです。

私も以前働いていたところでは、患者の重症度に対して明らかにスタッフが足りておらず、毎日のように『そのうち患者かスタッフのどちらかが死ぬな』と思いながら働いていました。

あなたがスキルアップすることで防げることもあれば、あなただけの努力ではどうしようもない限界も当然あります。あなたは今いる病院が、自分だけの努力ではいかんともし難い部分をきちんと把握して、それに対して何らかの改善策を提示してくれるかを見極めないといけないと思います。

もし今いる病院が今回のインシデントを看護師の能力不足だけで片付けるのであれば、速やかに辞められたほうが良いと思います。なぜならそのうち更に重大な事故が起こることが容易に想像されるからです。そして仮にあなたの名前が新聞に載り、あなたの残りの人生が台無しになったとしても、その病院はあなたを守ってはくれないでしょう。

人を殺す前に、あるいは自分が過労で殺される前に、環境を変えることをおすすめします。

大事なのは今回のインシデントの原因を冷静に分析することと、その対策が自分だけの力でどうにかなるものなのかを考えることだと思います。

まだまだ長い人生のことです。よく考えてください。


No.5
<2017年11月30日 受信>
件名:NO2です
投稿者:匿名

ほのかさんお疲れ様です。
1人夜勤はきついですね。同時間帯に転倒や急変など起きた時には、大変ですよね。
次から次に起こって、疲労困憊した時は集中力、判断力も欠けてしまいます。
患者さんにとっては、それは関係ないことですから、薬剤だけではないですが、特に身を引き締めていけたらと思います。
私も何十年と看護師していますが、失敗はたくさんあります。しばらく落ち込みます。
でも1度失敗したことは、すんなりミスなくできたことより、ずっと苦い経験として残っているので、それに関しては2度目のミスはありません。
ほのかさんも、これからたくさん、いろんなことを経験していくのだと思います。小さい失敗はたくさんしていくと思います。もちろんまだまだ勉強です。
自分ひとりの判断が難しかったら、その為のDrなんですから指示を出してもらいましょう。
また夜勤時の申し送りの時に、想定されることを、先輩たちに確認しておいたらどうでしょうか。
また勉強会も設けてもらいましょう。
私の経験上、報告すべきかどうかのギリギリの時、(時間帯とか、患者さんの様子とか)で迷った時は、報告しなかった時に後悔することが多かったと思います。
今回のことは、忘れてはいけませんが、最悪のことはなかったのですから、そしてまだ誰も死んでいないし、自分のせいで死んだら・なんて考えなくて良いと思います。まだ何も起きてないのですから。
元気を出してまた明日からがんばりましょう。


No.6
<2017年12月02日 受信>
件名:お疲れ様です。
投稿者:匿名

1人で24人はちょっと多すぎますね。
軽傷なら、24人は良いけど、夜間帯って何があるか分かりませんしね。
私は10年目で、夜勤専属です。
主に、救急外来。空いているときは、病棟で、体交したり。点滴代えたり。
でも!私も外来で、同時に救急車来る事があるのに、1人勤務なんです。
応援呼ぶ人がいない現状。
だからこそ、遅くなっても、ミスしないようにしてます。
ロヒプノール、怖かったですよね。ロヒプノールって、呼吸抑制落ちかけた例を私も知ってるので、どうしても使わなければならない時はゆっくり落としたり、他の薬剤の指示を医者から出してもらったりします。
以前は大学病院のICUにいましたが、ICUは急変対応がある程度身に付きましたが、でも、やっぱり、急変は恐いです。
夜勤お疲れ様です。
気分転換したり、ストレス発散して頑張ってね。どうしても、メンタル的に持たないなら、先輩に早めに相談してくださいね。


No.7
<2017年12月02日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

一人夜勤で、2人目同士で引き継ぎ?
せん妄、亡くなりそうな人、下血?

何もアドバイスできませんが、私だったら怖くてその病院では働けないです...


No.8
<2017年12月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

お疲れ様です。
とりあえず落ち着かせたい思い、夜勤やったことのある看護職なら共感します。
ロヒプノール怖いですよね。読みながら、私も病棟勤務していた時の呼吸抑制のこと思い出しました。
一人で24人看ているなんて本当に大変ですね。隣が小児科とあるので、それなりの規模の職場のご様子ですが。
点滴など夜間でも病棟内で完全なダブルチェックが機能している職場も多々ありますので、「これから気を付けよう」という精神論も大事ですが、ヒューマンエラーの可能性も考えて安全管理ができている職場での勤務も考えていった方がいいかもしれませんよ。悲しい思いをするのか患者さんだけではなく、スタッフもです。


No.9
<2018年01月10日 受信>
件名:皆様ありがとうございます
投稿者:ほのか

コメントありがとうございます。
情けないですが働くことに恐怖を感じてしまい、
医療事故から4日ほど仕事にいけず、おやすみいただきました。
その間先輩たちから戻っておいでなどの連絡を
たくさんいただいたり、病院でも振り返りや勉強会を開いたりしてもらいました。
自宅で引きこもってる間たくさん泣いて看護師
なんて辞めようなどといろいろ思いましたが、
看護師の仕事は好きだし、せっかくなったからには
乗り越えたいと思い、とりあえず逃げてもダメだと
おもって仕事行きました。はじめは不眠でなかなか
眠れないし、今まで当たり前にできてたことさえも
怖く感じたりしてましたが、先輩たちにも「今回のことを体験してあなたみたいに落ち込むことは正常な反応だと思うの。この体験して何も思わないほうがむしろ怖いわ。この体験は一生自分の中に残ると思うけど、私たちがフォローしてくからゆっくりでいいから乗り換えてほしい。」などといわれ、いろんなひとに守ってもらってるんだという感謝なども感じ、ゆっくりではありますが、徐々に眠れるようになり今は夜勤も復帰しました。今月からリーダーも始まります。今まで以上に一人で夜勤に恐怖を感じるようになりましたが、それぐらい危機感もって働かないといけない仕事なんだろうなと思います。

皆様のコメント呼んで、皆様もいろいろな恐怖体験されていて、わたしだけじゃないんだなと思えました。ありがとうございました(^○^)


No.10
<2018年04月16日 受信>
件名:あれから
投稿者:ほのか

愚痴愚痴弱音を書いて申し訳ないのですが
困ってます。アドバイスください。

事故から4ヶ月経過し、はじめは辛かったですが
乗り越えるためにも今まで以上にがんばらないと
とおもい勉強や日々の業務の確認などもより
気を張るようになりました。
リーダーもまだまだですが自立しました。
しかしリーダーやるようになってからより責任の
重さを感じ耐えきれません。
人手不足は相変わらずで数回ついてもらって
すぐ、自立で、自分リーダーでメンバーはパートさん
みたいな勤務ばかりで困ったときに聞けません。
それで、準夜できた常勤の先輩に指示抜けとかで
怒られたり、「リーダーがパニックになってどうするの」とか言われるので必死に感情出さずにがんばりました。
リーダーも自立したここ2ヶ月前くらいから突然糸がきれかのように無気力になりました。リーダーの業務が自分のキャパを越えてて業務中も思考停止になることがふえ、でも休みの日は遊んだりして持ち直して仕事にいけてました。
しかし、ここ最近は無気力で休みの日は死んだかのようにベッドに横たわってて1日が終わります。遊びも苦痛で、突然不安が襲ってきて涙が止まらなくなったりと情緒不安定です。ボーッとしてることが増えて患者さんなんて早く死ねばいいのにと思ってしまったり観察もできなくなり、ここ最近は今までできてた業務さえまともにできなくりました。
無気力で何も希望がありませんと師長や主任さんには伝えてますが、だからといってシフトを軽くしてくれるどころか、むしろ夜勤ばかりで身体的にもきついです。
心療内科にいこうと思いましたがそれすらも無気力でできず1ヶ月放置してました。心身ともに限界にきてしまい、ほんとうにおかしくなるまえに休もうと思いやっとのおもいで、心療内科受診して薬だしてもらいもした。休職させてほしいことも主任さんや師長に伝えましたが許してくれません。逆に「なんで?決め手はなに?この間は元気そうだったじゃない」と言われました。「底ついた気力でなんとか仕事してたからわたしがしんどいのわかりませんよね。」と思わず言ってしまいましたが。。先輩からも「明日から来るんだよね?来ないと病気の道歩むことになるよ。それでいいの?今が頑張り時だよ」といわれ、もう頑張れないのにまだ頑張らないといけないの。こんな精神状態じゃ患者さんを殺すか自分が死ぬかどちらかだと思うと感じてるのに。わかってくれません。すでに休職とか面談とかにつかう気力すら残ってないのに。こんなに休職するのもつらいならボロボロで何もできない状態でも出勤するべきなんでしょうか。


No.11
<2018年04月16日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

診断書書いてもらって出さないと休職できないと思うので、主治医と相談してください。
主治医には本当の気持ちを話してください。特にボーっとしている、観察できない、早く死ねと思うあたりです。
人手不足の職場で頑張って来られたのですね。でも自分を守れるのは自分だけです。無理なさらないでください。


No.12
<2018年04月16日 受信>
件名:同じような経験あります
投稿者:匿名

こんにちは、はじめまして。私も出来損ない三年目の鬱病経験者です。夜勤、家庭のこと、先輩のこと、全てがうまくいかず一日中仕事をしていても何をしていたか記憶がなく、気づけば病棟のインスリンを30単位吸ったシリンジをお守りのように握りしめていつでも自分は死ねるんだと病棟のトイレにいたこともありました…(院内でそんなことしたら確実に救命されてしまうのに笑)。私の場合の休職の決め手は患者さんからの名指しクレームでした。鬱病の症状なのか飲みはじめた抗うつ薬の副作用か健忘が著名に出ていたので何が何だかわかりませんでしたがそこで全てが崩れたかのようでした。クレーム対応した師長さんに休職をしたい旨をつたえ家には帰れないと思いかかりつけの精神科の駐車場で朝を待ち休職の診断書をいただいて休職となりました。今こうやって書いてるだけでも自分が異常すぎて笑いが出て来るような経験でした。

師長、先輩の理解が得られないならいっそ鬱の症状を知らしめてやりましょう。明日から出勤をするのをやめ体調不良の電話を数日入れて休みましょう。そしてかかりつけ医に休職を要する診断書を書いていただきましょう。それを持って今度は病棟の看護部長のところへ直接提出しましょう、師長にいってもきっと休ませてもらえないと思いましたのでと一言添えて。先輩のがんばれはきっと後輩を思うがんばれかあるいは夜勤をする人が減ると自分がしんどくなるからの言い分かもしれませんが、師長は自分の管轄の病棟で鬱病の休職が出ると自分の評価がどんと落ちるのでそれで若い主さんが休職をするのを表に出したくないだけです。看護部長もだめなら人事、あるいは労働省に電話を一報入れましょう。

いまの気力でするのは難しいかもしれませんが鬱病は適切な内服治療と1〜2ヶ月の休養で必ず治ります。長引いてこじらせ、貴方の人生について回るような慢性化した鬱にしないよう、今、必ず休めるように最後の気力を振り絞って上記を実行して休んでください。

休養を取れること願っています。貴方の心は貴方しか大事にしてあげられないのですからどうか自分の事を大事にしてください


No.13
<2018年04月16日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

受診して、主治医に休職が必要との診断書を書いてもらったらいいです。休職開始日は受診日の翌日からとかにしてもらって、職場には受診日当日か翌日に電話。主治医の判断で休職が必要との診断書出ましたと言いましょう。
出勤しろと言われても、主治医の判断なので行けませんと言い張りましょう。とても家から出れる状態ではないと。診断書を郵送するので、必要書類や手続きは全てメールか電話か郵送でお願いしますと言いましょう。診断書があれば、職場は無理に出勤させることはできません。出勤を強要したら、医師の医学的判断を無視したことになります。それで貴女にもしものことがあれば(あってはならないことですが通勤途中や職場で辛くなって自殺するなど)、職場の責任問題になります。
とりあえずそんな感じで、いったん職場から離れましょう。


No.14
<2018年04月16日 受信>
件名:今すぐ
投稿者:ヒナ

診断書を書いてもらって休みましょう。
それと相談した主任師長の言葉、人間性を疑います。復帰するサイは同じ部署は辞めた方がいいかもしれませんね。異動や退職など含め考えないといけないかも。なかなか異動退職転職も心身共に大変ですが自分のこと1番に考えて下さい。無理しないで下さい。


No.15
<2018年04月16日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ほのかさん、その後気になっていたので返信があってよかったです。
大丈夫ですか?
ほのかさんは、ものすごく真面目でがんばり屋さんなのがよくわかります。
ほのかさんでなくても、その状況は疲れるかと思います。
もう少し、勤務体制や人数や教育などしっかりしているところで働かれてはいかがでしょうか?ほのかさんにはその方があっていると思います。
師長さんも先輩も、ほのかさんに辞められたら人数が足りなくなるからそう言ってるような気がしてなりません。
もっと自分を大切にして下さい。
環境が変われば、ほのかさんの力もきっと発揮できますよ。


No.16
<2018年04月18日 受信>
件名:コメントありがとうございます
投稿者:ほのか

診断書もらいました。師長とかに面談しようといわれましたが今話すこともつらいので…と断ってしまい少し休ませてもらって来週あたりにでも診断書もってくことにします。


とても厳しい病棟でしたのでこの二年間本当にしんどかったです。一年生のときなんて6キロ痩せました。けど、わたしのために先輩たちも指導してくれてるのに、気づいて認めてもらうために自分なりに努力してやっと、先輩たちとも仲良くなれたり、チームに少しでも貢献できる人になれたところでした。だから、こんなところで潰れたくないし看護師も続けたいし、この病棟にもどりたいって思いがあります。でも体と頭が動かなくなってしまってまた事故起こすかもという、恐怖や頑張ろうと思っても頑張れない自分が情けなくて逃げてしまいました。病棟や人が嫌いでしたらこのまま退職しようと思ってますが、人や看護師自体は好きですし、新しい病棟で1から人間関係を築いていく方が怖いです。
先輩からも「あなたはチームに必要な人、もどってきてほしい。今あなたを必要としてる場所に身を置いておくことがあなたに必要なことだとおもう」などいわれましたが、この状態で夜勤して事故おこしたらもう立ち直れないとおもうので、一旦休ませてもらいたくてこのまま休職します。せっかく今まで積み重ねてきたものがここで崩れるのだと思うと情けないです…。
家で休んでても目覚めると涙がでてきて、虚しくなります。看護師離れる怖さと不安があって、全然休まらないです…。

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