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わたしの判断ミスで患者が死にかけました

<2017年11月28日 受信>
件名:わたしの判断ミスで患者が死にかけました
投稿者:ほのか

外科病棟で働いてる看護師二年目です。
一人で夜勤24人みています。
準夜まで落ち着いてた人が深夜の入れ替わりで
不穏になり暴れ始めました。当直医にコールし
ロヒプノールをおとす指示をもらい準夜さんが
実施し観察お願いしました。
報告で「spo2 70台まで低下あったけど、酸素投与したら98%まで上がってきました。」とありました。

この日いつも落ち着いていた人が
突然終末期せん妄が始まり暴れだし転倒したり
一人亡くなりそうな状態のひとがいて家族を
呼んだりDICで下血がではじめてしまった
患者さんがでたりとバタバタしていました。

しばらくして
ロヒプノールを落とした患者さんの様子を
見に行くと再度覚醒し暴れてました。
わたしが報告を聞いておきながらバタバタしていたこともあり頭から抜けてしまい、とりあえず落ち着かせたいという思いが先走り再度ロヒプノールおとし始めました。するとすぐに入眠しましたが、spo2が50台まで低下し、無呼吸になりHRも下がっていきました。当直医にコールし、挿管、昇圧剤などを行い一命はとりとめたものの、なんで一回目に呼吸抑制が来たのに再度落としたのか。一回目に低下したときに当直に報告してなかったのか。などを指摘されました。
ごもっとものことです。わたしのアセスメント不足と判断ミスです。

わたしのせいだとわかってます。先輩や師長さんからは私たちがフォローしてくからとか励ましの言葉はもらいましたが、涙が止まらずこれからの勤務がとても怖いです。もう二度と同じことがないように振り返りはします。しかし、振り返りをしたところで、気持ちが切り替えできません。命を預かってるので勉強不足じゃ許されないことだということもわかります。しかし一人で判断するのも怖いし、わたしのせいで今後も患者さんが亡くなるんじゃないかとおもうと、辞めた方がいいのではないかと思ったり仕事にいくのが怖いです。胃痛、頭痛がここ一ヶ月おさまらず薬を飲みながらなんとか3交代勤務おこなってきました。体が限界に達してきている気もします。でも、奨学金があるので、あと二年半は辞めれません。
がんばって気持ちを切り替えして働きたいのですが、
みなさんはアクシデント起こしたさいにどうやって
切り替えていますか?


No.1
<2017年11月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

準夜でロヒプノールをいったときに呼吸抑制がきたことは、深夜帯のリーダーは理解していましたか?→本来は準夜勤務のスタッフまたはリーダーが、当直医に報告しないといけなかった。

あなたが再度ロヒプノールをいこうとしたとき、リーダーに相談しましたか?
点滴のダブルチェックをすると思いますが、これは誰と行いましたか?できればリーダー以外のメンバーと行うのではなく、リーダーと行ってください。

判断やアセスメントというのは、2年目では抜け落ちることがあります。特に今回のように焦った場面ではそうなってしまう可能性があるでしょう。
だからこそ「報告連絡相談」するのですよ。
リーダーに「再度不穏になっている」→報告、「ロヒプノールを使用してspo2低下したが今回は別の薬を使うかどうか」→医師に連絡、相談

アセスメントをすべてあなた一人で行うにはまだ経験不足かもしれません。まずはすべてリーダーへ報告や相談をするのです。
もし今回、ロヒプノールの滴下をあなた一人で判断してダブルチェックもせずに投与していたとしたら、ちょっと次も同じようなミスをしないか心配です。
そのあたりは振り返ってみてどうでしょうか?


No.2
<2017年11月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

注射は作用が早いし、点滴速度や濃度、回数など、十分気をつけないと死んでしまうことだってありますから、1回目でもSPO2が下がった時にDr報告していれば、2回目は使うことはなく、別の指示が出されたのではないでしょうか。準野さんも責任があると思います。
おとなしくさせる為、自己判断でされたのなら、余計許されません。
自分の家族に置き換えてみてください。
家族さんには報告はされたのでしょうか。
忙しいかったから・・では、言い訳になりません。最悪の状態にならなくて良かったです。
今後は、絶対こんなミスはしないと思いますよ。
辛いとは思いますが、辞めたいとか思わず、何故そういう結果になったのか、これからはどう対処したら良いかなど、しっかりと心にとめ、頑張ってほしいです。
命にかかわるミスはしたことはありませんが、失敗した時はホントに落ち込みます。
情けなくなります。後で考えたら分かるんですけど、その時は余裕がなかったり、ミスするときは自分の判断だけですることが多かったようです。
聞くは一時の恥、聞かぬは一生の恥ということで、分からない不安なことはまずは確認するように心がけています。


No.3
<2017年11月29日 受信>
件名:No1さん、No2さんへ
投稿者:ほのか

コメントありがとうございます。
一人夜勤なので自動的にわたしがリーダーみたいな感じの状態です。ダブルチェックは隣のチーム(小児科 )のひとにしてもらってます。準夜もわたしの同期(卒2)だったので、お互い気づかなかったのに問題があるんですが70%までさがったって送られたときに医師に報告した?とわたしが聞き返していたらよかったのだと思います。
一回目の時の投与のときに報告しようと思えなかったのはわたしのアセスメント不足です。そこで、医師に報告しなきゃと思わないといけないのにおもえなかったのです。薬の作用、病態をしっかり勉強しなおします。命預かってるから次!気をつけようじゃ許されないのはわかっててだからとてつもなく夜勤が毎回怖いです。同じミスはもうしないように振り返りして反省します。ありがとうございます。


No.4
<2017年11月29日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

インシデントが起こる要因には、人的な要因だけでなく環境面での問題もあります。

今回のインシデントも、もちろんあなたの能力不足で引き起こされた部分もあるかもしれませんが、それ以上に患者の重症度や人数、スタッフの経験年数などに対して明らかに人員配置が少なすぎることも原因だと思います。

つまり、もっとスタッフがいれば、起こらなかった可能性が大いにあるということです。

私も以前働いていたところでは、患者の重症度に対して明らかにスタッフが足りておらず、毎日のように『そのうち患者かスタッフのどちらかが死ぬな』と思いながら働いていました。

あなたがスキルアップすることで防げることもあれば、あなただけの努力ではどうしようもない限界も当然あります。あなたは今いる病院が、自分だけの努力ではいかんともし難い部分をきちんと把握して、それに対して何らかの改善策を提示してくれるかを見極めないといけないと思います。

もし今いる病院が今回のインシデントを看護師の能力不足だけで片付けるのであれば、速やかに辞められたほうが良いと思います。なぜならそのうち更に重大な事故が起こることが容易に想像されるからです。そして仮にあなたの名前が新聞に載り、あなたの残りの人生が台無しになったとしても、その病院はあなたを守ってはくれないでしょう。

人を殺す前に、あるいは自分が過労で殺される前に、環境を変えることをおすすめします。

大事なのは今回のインシデントの原因を冷静に分析することと、その対策が自分だけの力でどうにかなるものなのかを考えることだと思います。

まだまだ長い人生のことです。よく考えてください。


No.5
<2017年11月30日 受信>
件名:NO2です
投稿者:匿名

ほのかさんお疲れ様です。
1人夜勤はきついですね。同時間帯に転倒や急変など起きた時には、大変ですよね。
次から次に起こって、疲労困憊した時は集中力、判断力も欠けてしまいます。
患者さんにとっては、それは関係ないことですから、薬剤だけではないですが、特に身を引き締めていけたらと思います。
私も何十年と看護師していますが、失敗はたくさんあります。しばらく落ち込みます。
でも1度失敗したことは、すんなりミスなくできたことより、ずっと苦い経験として残っているので、それに関しては2度目のミスはありません。
ほのかさんも、これからたくさん、いろんなことを経験していくのだと思います。小さい失敗はたくさんしていくと思います。もちろんまだまだ勉強です。
自分ひとりの判断が難しかったら、その為のDrなんですから指示を出してもらいましょう。
また夜勤時の申し送りの時に、想定されることを、先輩たちに確認しておいたらどうでしょうか。
また勉強会も設けてもらいましょう。
私の経験上、報告すべきかどうかのギリギリの時、(時間帯とか、患者さんの様子とか)で迷った時は、報告しなかった時に後悔することが多かったと思います。
今回のことは、忘れてはいけませんが、最悪のことはなかったのですから、そしてまだ誰も死んでいないし、自分のせいで死んだら・なんて考えなくて良いと思います。まだ何も起きてないのですから。
元気を出してまた明日からがんばりましょう。


No.6
<2017年12月02日 受信>
件名:お疲れ様です。
投稿者:匿名

1人で24人はちょっと多すぎますね。
軽傷なら、24人は良いけど、夜間帯って何があるか分かりませんしね。
私は10年目で、夜勤専属です。
主に、救急外来。空いているときは、病棟で、体交したり。点滴代えたり。
でも!私も外来で、同時に救急車来る事があるのに、1人勤務なんです。
応援呼ぶ人がいない現状。
だからこそ、遅くなっても、ミスしないようにしてます。
ロヒプノール、怖かったですよね。ロヒプノールって、呼吸抑制落ちかけた例を私も知ってるので、どうしても使わなければならない時はゆっくり落としたり、他の薬剤の指示を医者から出してもらったりします。
以前は大学病院のICUにいましたが、ICUは急変対応がある程度身に付きましたが、でも、やっぱり、急変は恐いです。
夜勤お疲れ様です。
気分転換したり、ストレス発散して頑張ってね。どうしても、メンタル的に持たないなら、先輩に早めに相談してくださいね。


No.7
<2017年12月02日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

一人夜勤で、2人目同士で引き継ぎ?
せん妄、亡くなりそうな人、下血?

何もアドバイスできませんが、私だったら怖くてその病院では働けないです...


No.8
<2017年12月05日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

お疲れ様です。
とりあえず落ち着かせたい思い、夜勤やったことのある看護職なら共感します。
ロヒプノール怖いですよね。読みながら、私も病棟勤務していた時の呼吸抑制のこと思い出しました。
一人で24人看ているなんて本当に大変ですね。隣が小児科とあるので、それなりの規模の職場のご様子ですが。
点滴など夜間でも病棟内で完全なダブルチェックが機能している職場も多々ありますので、「これから気を付けよう」という精神論も大事ですが、ヒューマンエラーの可能性も考えて安全管理ができている職場での勤務も考えていった方がいいかもしれませんよ。悲しい思いをするのか患者さんだけではなく、スタッフもです。

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