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心臓血管外科の退出時について(オペ終了しICUへ行く時抜管せずに退出していきます)

<2017年11月03日 受信>
件名:心臓血管外科の退出時について(オペ終了しICUへ行く時抜管せずに退出していきます)
投稿者:なっしー

うちの病院では心臓血管外科(バイパスや弁置換等)の時、オペ終了しICUへ行く時抜管せずに退出していきます。外科や婦人科等では、オペ終了し抜管し状態が安定したのを確認してから退出するのに開心のオペはなぜ、そのままICUへ移動するのかよくわかりません...。ICUへ入室し2.3時間後には抜管することもあり、それならオペ室の人工呼吸器がある場所で抜いても変わらなくない?と思ったりします...。再出血し再オペの可能性、循環状態とかがもちろん変化するのは承知ですがそんな2.3時間でそんなに変わるもんなんでしょうか...?無知を承知で周囲の先輩方にも聞きにくい為この場をお借りして質問させて頂きます。

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No.1
<2017年11月03日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

ICUの抜管までの流れについて、一度開心術で関わった患者さんのカルテをいくつか見せてもらったらいいと思います。(術前訪問ではなく術後訪問のような感じですね)
抜管まで2~3時間というのは順調にいった場合です。
呼吸機能が悪かったり心不全状態であれば翌日朝に持ち越されます(夜間はセデーション使用します)
心臓が悪い患者さんというのは(特に弁膜症などは)、心不全を発症して検査してその病気が発覚することが多いですよ。
ということは、容易に肺うっ血になるということ。しかも術後の不安定な状態であればなおさら心不全や肺うっ血が引き起こされる可能性がある。
たとえば僧帽弁閉鎖不全症の場合は、容量負荷がかかっています。心臓はそれに慣れるために心拡大などの変化しています。そこを弁置換した場合、通常の循環血液量では少し足らず、術後はややCVPを高めに設定しておく必要があります。(空打ちからAfに移行しやすい。術後しばらく経てば体は慣れてきますが)
また逆に、たとえば大動脈弁狭窄症であれば、長年圧負荷がかかっていますから、心肥大していますね。その場合は少し血圧を高めに保つ設定になります。
そういう、患者さんによって細かい血行動態の是正が必要になるのです。(だから病棟にも直接戻らないわけです)
綺麗な肺かつ術野と遠い婦人科や外科の患者さんとはそもそもの体の状態が異なります。

ICU入室の流れです。
まずICU入室は麻酔未覚醒~半覚醒状態で入室することが多いです。
麻酔覚醒状況と血行動態の変動は関連があります。覚醒してきたら血圧が上昇し、カテコラミンを少しずつ減らし何度も血圧測定し対応します。それをオペ室で退室までにできますか?
また、術後すぐに血ガス採取し、呼吸器の酸素濃度やPS、PEEPなどを減らすたびに測定します。
順調に抜管できる人で頻度的には10分おきぐらいに4~5回は測定します。
尿量やCVPなどのパラメータを見ながら輸液量を増減させる。ドレーン出血や貧血の程度をみて、必要ならすぐに輸血を開始する。
再開胸などしなくても、順調でも、色々と抜管までにやることは多いのです。それをオペ室で2~3時間かけてやってくれたらICUは楽ですね。

10~20人分の開心術後の患者さんの記録を見てみてください。オペ室で抜管しない理由がわかると思います。


No.2
<2017年11月03日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

心外で勤務していました。
心外のオペでは、オペ後状態が安定するまで30分毎にVSやIN.OUTチェックしていました。万が一オペ室で抜管して急変したら大変ですよね(特にオペ後は循環動態が不安定なので何が起こるかわかりません)。心外のオペではスワンガンツやAライン、輸液ポンプでのDIV管理、すぐにICUに安全に移動し細やかな観察が必要です。
人工心肺など使用した場合などは術後の管理もとても気を使います。そういった意味でも、オペ室での抜管は患者さんにとって不利益を与える事になります。


No.3
<2017年11月04日 受信>
件名:無題
投稿者:m

「外科や婦人科等では、オペ終了し抜管し状態が安定したのを確認してから退出する」というのはもといた病棟へですか?ICUへですか?
うちは、心臓とかおおがかりな手術だけ、ICUにいきます。
これは一般病棟ではオペ直後の状態観察は難しいけど、ICUなら任せられるからではないですか。

他は抜管しリカバリールームで様子を見て病棟に帰ります。

そういうことではなくすべて術後ICUにきますか。

 
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