看護師お悩み相談室

この場をお借りして質問させてください．
これがレベル１ですか？

あるナース担当の患者さんのマーゲンチューブが抜けました．その担当ナースは焦ってリーダーにマーゲンチューブを入れてもらうよう依頼しましたが，あろうか患者さんの名前を間違って伝えました．（ここですでにインシデント発生だと思います）
リーダー看護師は言われた患者さんにすでに胃瘻が造設されており，マーゲンチューブ挿入の必要など全くないにもかかわらず，確認もせずにマーゲンチューブを挿入しました．（確認不十分だと思います）

マーゲンチューブを入れられた患者さんには，管を入れられただけ．だからレベル１ですか？
もし，痛みや出血があったらレベル２に上がる・・でしょうか？
幸い，意識レベルが低い患者さんで出血などもありませんでした．

患者さんを間違って伝えた，言われたナースは確認をせず処置を実施した．

これがレベル１でしょうか？

私の考えが間違っているのでしょうか？

他の方の意見がお聞きしたいです．よろしくお願いいたします．

大変なミスだと思います
けれど、主様の職場はナースがMチューブを交換するのですか？
昔はやりましたけど、今はレントゲンで位置を確認したり医師の許可なしに
注入もできないところが多いと思います
そもそもそこが気になりました

リーダーなのに胃ろうが入っているという把握も確認もせずというところが
非常におかしいし、抜去という事故が起きたのに、医師や上司に報告もしていない
そもそも抜けてしまった方はなんのためのMチューブだったのでしょう
栄養注入ルートですか？それとも減圧のため？

名前を間違えるなんてとんでもない間違いです
抜けたものは入れればいい、だれにも報告せずに・・
そんなことがまかり通っているならば大変危険な職場で同僚です

よく話し合ったほうがいいです

マーゲンチューブは経管栄養投与のために挿入されていました．
抜去された際は，ナースで挿入可になっていますが，その後レントゲン下で造影検査をして，胃内に留置されていることを医師が確認します．

医師への報告は，造影検査依頼の際にされることが多いですね．

上司（師長など）はもちろん知っているようです．
しかし，レベル１として事を大事にしないようにしている姿勢が見え見えです．

医療安全の医師にも報告されていないのでは？とさえ思います．

私の意見が間違っているかと思っていましたが，いろいろな意見もあるかと思いますがあながち間違っていないと分かり，ややほっとしました．

軟膏の指示変更が伝わっていなかった．これが委員会で報告されるのに，前記のインシデントは報告されていませんでした．本当におかしいです．

今後これをどうするか・・
私はどうしたらいいでしょうか？黙って知らないふりをしていたほうが良いのか？

もちろん，このインシデントを知っているスタッフも多くいるはずですが，何の異論もでません．

上司が大げさにしたくない
穏便にすませたいと思うなら、仕方がないです

今後はリーダーに対し事故があったら処置する前に医師や上司に報告して
指示をもらうことを徹底するようにしたらどうでしょう
入れてから造影指示もらうという流れにも問題ありです
え？〇〇さんはMチューブ入ってなくて胃ろうだよね！ってヒヤリで済んだ事案です
何かあっても上司の責任になります

スタッフとリーダーで冷静さを欠いて行動したことが原因ですから