看護師お悩み相談室

手術で禁食の患者さんのインスリンスケール表で手術用が患者さんの個別ファイルあったのに確認不足で、そのまま食事をしているとき用のインスリンスケール表を使用して患者さんはその後低血糖になってしまいました。
食事をしているとき用のインスリンスケールにはオペ日と書いてあったのでそれでいいんだと思ってました。
師長からは電話でインシデントだから追記して提出しなさいと言われました。
私のせいでこんなことになってしまったのですが、皆様はこのような重大なインシデントを起こした時、どのような心持ちで勤務しているのでしょうか？
元々鬱を持ってますが、罪悪感と後ろめたさ、死にたいと思ってしまいます。私のせいでこんなことになったのに責任感が足りない、確認不足なんて初歩的ミスなのにと考えてしまいます。
皆様のご回答お待ちしてます、よろしくお願いいたします。

ダブルチェックしない職場なのですか？私が今まで勤務していた職場はどこでも、インスリンは必ずダブルチェックしていたので、万が一の事故の際も職場のシステムの不備が問題に上がることが多かったです。あなたの職場はどのようなシステムになっているのでしょうか。振り返りはもちろん必要ですが、あまりご自身を責めすぎなくていいと思います。ひょっとしてヒヤリハットも懲罰的な意味合いが強い職場なのでしょうか。

このアクシデントには当事者が「禁食だから違うスケールがあるんじゃないのか？」と疑問を持てなかったこと、そして禁食時用スケールの周知徹底不足の2つの要因があったと思います。前者は経験がものを言う部分がありますので、本来なら後者がないようにする必要があります。

こういうのって、結構昔ながらの紙カルテ・カーデックスだと案外やりやすいんですよね。カーデックスの中にデカデカと赤マジックで「○/○～別スケールあり!!」と書かれたメモを挟んだりして強力にアピールしたり。今回はきちんと普段のスケール表に「○月○日から別スケールを使用」と記載しておくべきでしたね。それはその時指示を受けたナースやリーダーナースの業務かもしれません。ですので、一概にあなただけに責任があるわけではないと思うんです。また、そういう習慣が無いのなら病棟のシステムにも問題がありますよね。いずれにしても、もう十分すぎるほど責任を感じていらっしゃると思いますので、この経験を忘れずに前へ進みましょう。