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誤薬、セットミスがなくならない(もう、罰的対応をするしかないのでしょうか?)

<2017年10月17日 受信>
件名:誤薬、セットミスがなくならない(もう、罰的対応をするしかないのでしょうか?)
投稿者:だんしナース★

精神科の看護師をしています。病棟は3年未満の資格者が2/3です。自分は他病棟から今年の1月に異動してきた勤続10年目です。
5つ病棟がありますが、自分の病棟での誤薬、セットミスが圧倒的に多くて、毎月発生しています。
処方箋はもちろん薬袋と一緒に入ってます。
加えて、ミス防止に赤ペンで注意書きし
PTPにはマジックで色も付けてます。
処方箋には別紙で注意書きの付箋もついてます。
ここまで、ミス防止対策がなされていても、指示通りのセットがされません。ミスしたとか間違ったというレベルの話ではないと思います。
しかも、複数の薬係が連日そのまま同じ間違いを繰り返しているのです。病棟で対策を話し合ったり、注意換気の資料を作ったりしても、全く改善されません。一歩間違えると患者の命を奪っいたかもしれないケースもありました。もう、罰的対応をするしかないのでしょうか?

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No.1
<2017年10月17日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

罰とかそういう問題ではないかと思います。
インシデントとは、その人だけではなく、システムだったり環境だったり、インシデントをおこすその背景も問題だったりします。
そこを改善しないと、罰とかだとみんな仕事をしたくなくなります。


No.2
<2017年10月17日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

セットに薬剤師さんは関わらないのですか?
セット後ダブルチェックのシステムはどうなっていますか
受け持ちは見直したり確認したりしないのでしょうか

まずは与薬に至るまでどういうシステムなのか、手順はどうなのか、です


No.3
<2017年10月17日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

罰的対応というのが戒告・譴責や減給処分などのことであれば、勤務規定の定めや管理職の考え等の問題も絡んでくると思います。
ただ、経験の浅い職員が多いにしても、それだけセットミスや誤薬が頻発するというのは対策が有効ではないか、対策を遵守できていないのではないかと思います。個人の意識の問題もあるでしょうが、それだけに帰することもできないでしょう。
処方箋や注意書きがあっても、いつ・何を・どのように確認するかという具体的手順が曖昧で見落としが生じている等のことはないでしょうか。あるいは手順はあっても時間や人の余裕がなく、手順通りに行わないことが横行しているなど。ミスが生じるたびにヒヤリハットや事故報告書が出ていると思いますが、その内容は十分に分析検討されているでしょうか。
また、病棟で話し合う際には全員が率直な意見を言いやすい雰囲気があるでしょうか。叱責やピリピリした雰囲気に萎縮して、声の大きい人に従うだけになるとか、上からのお仕着せやきれいごとでまとまってしまうなどのこともありがちです。

私の勤務先も同じく精神科ですが、たまにセットミスが生じても複数回のチェックでほぼ確実に発見され、知る限りでは重大な誤薬は起きていません。ミスの大半は朝食後薬と昼食後薬のテレコの類で、ベテランのうっかりミスを経験の浅い職員が発見することも多いです。
薬剤は薬局から病棟に来た際に処方箋と中身をダブルチェックし、翌日のリーダーが再チェック。前日リーダーが与薬トレイにセットして夜勤者と当日リーダーがそれぞれチェックし、さらに与薬担当者がペアで確認しながら与薬に回るというふうに、複数の目で確認しています。
薬剤の確認業務にはそれなりの時間を割いていますが、やはりそれだけの意味はあると思っています。


No.4
<2017年10月17日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

薬のことは薬剤師に負担を強いることになりますがセットまでは薬剤師にしていただけるように管理職に進言しましょう。
内服責任は最終的に患者の口に入れる看護師ですがセットの段階で配薬間違いが起こると言うのであれば薬剤師介入してもらい、システム的な解決が患者のためにも病院のためにもいいかと思います。
配薬された薬を取り出して、朝昼夕眠前とその時間帯での与薬する時、薬歴を見ながら看護師2人でのダブルチエックは必要です。

 
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